脑卒中溶栓治疗知情同意书标准范文

患者基本信息姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________临床诊断：急性缺血性脑卒中（脑梗死）发病时间：_________就诊时间：_________一、脑卒中溶栓治疗说明您目前被诊断为急性缺血性脑卒中（俗称“脑梗死”），系脑部血管突发堵塞导致脑组织缺血缺氧。溶栓治疗通过使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等药物溶解血栓，恢复脑部血液供应，从而挽救濒临坏死的脑组织、减轻神经功能损伤（如肢体瘫痪、言语障碍等）。溶栓治疗有严格时间限制：多数患者需在发病后4.5小时内启动治疗（部分特殊情况如后循环梗死，经医生评估后可能适当延长时间窗，但时间越短，治疗效果越好、风险相对越低）。请您及家属尽快决策，以争取最佳治疗时机。二、治疗的潜在获益1.恢复脑血流：溶解血栓后，堵塞的脑血管重新开通，脑组织获得血液供应，可有效减轻或避免永久性脑损伤。2.改善神经功能：多数患者接受溶栓后，肢体无力、言语障碍、吞咽困难等症状会明显改善，甚至完全恢复，降低长期残疾风险。3.提高生活质量：通过减少神经功能缺损，您后续的生活自理能力（如行走、进食、穿衣）和社会参与能力（如工作、社交）将得到更好保留或恢复。三、治疗的潜在风险溶栓治疗是一把“双刃剑”，在挽救脑组织的同时，存在以下风险（医生会尽最大努力预防和处理，但无法完全消除）：1.出血风险颅内出血：最严重的风险，可能表现为突发头痛加重、呕吐、意识模糊、肢体瘫痪加重等。严重时需急诊手术清除血肿，甚至危及生命（发生率约3%-6%，具体因人而异）。全身出血：如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、消化道出血（黑便、呕血）等，若出现需及时告知医护人员。2.过敏反应极少数患者可能对溶栓药物过敏，出现皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难、血压下降等症状。医护人员会提前准备急救措施，但仍需您及家属密切观察。3.溶栓无效部分患者的血栓无法被药物溶解，或血管再通后再次闭塞，可能导致脑梗死面积扩大，神经功能进一步恶化（如瘫痪加重、昏迷），甚至死亡。4.再灌注损伤血管再通后，脑组织可能出现水肿、炎症反应，导致颅内压升高，加重头痛、呕吐、意识障碍等症状，需额外的脱水、降颅压治疗。5.其他罕见风险如发热、恶心、呕吐等轻微不适；或极罕见的血管源性水肿（脑组织肿胀）、癫痫发作等，医生会根据情况对症处理。四、替代治疗方案若您或家属因任何原因暂不选择溶栓治疗，可考虑以下替代方案（但疗效可能不及溶栓，且错过最佳治疗时机后风险增加）：1.保守治疗：通过抗血小板药物（如阿司匹林）、改善脑循环药物、营养神经药物等稳定病情，结合后续康复训练促进功能恢复。但脑组织缺血时间越长，不可逆损伤越重，残疾风险更高。2.血管内介入治疗：如机械取栓，通过血管内器械直接取出血栓。但该治疗有自身适应症（如大血管闭塞、发病时间窗可适当延长）和风险（如血管损伤、夹层、再灌注出血等），需进一步评估血管条件。3.暂不特殊干预：仅给予对症支持治疗（如控制血压、血糖、营养支持），但脑梗死可能持续进展，导致严重残疾或死亡。五、患者及家属知情确认我们已向您（及家属）详细解释了脑卒中溶栓治疗的目的、获益、风险及替代方案，您（及家属）已充分理解并自愿选择接受溶栓治疗。您（及家属）确认：√了解溶栓治疗的时间紧迫性，同意尽快启动治疗；√理解治疗可能出现的风险（包括严重并发症甚至死亡），愿意承担相应后果；√授权医护人员根据病情变化调整治疗方案（如出现出血等并发症时，采取止血、手术等必要措施）；√知晓替代治疗的局限性，仍选择溶栓治疗；√愿意配合后续的头颅CT/MRI、凝血功能等检查，以及康复治疗。患者（或授权委托人）签字：_________日期：_________家属（关系：_________）签字：_________日期：_________经治医师签字：_________日