养老护理翻身防压疮操作流程及评分

养老护理翻身防压疮操作流程及评分一、翻身防压疮护理的临床意义与核心目标压疮（压力性损伤）是老年长期卧床患者的高发并发症，不仅增加感染风险、延长康复周期，还会降低老人生活质量。翻身护理作为预防压疮的核心措施，通过周期性改变体位、分散局部压力，可有效减少骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）的持续受压时间，维持皮肤完整性。其核心目标包括：①每1~2小时（或根据风险等级调整）变换体位，使受压部位压力缓解；②规范体位摆放，避免剪切力、摩擦力损伤皮肤；③结合皮肤评估与基础护理，动态优化护理方案。二、翻身防压疮操作前准备（一）患者评估1.皮肤状态：观察骨隆突处皮肤颜色（有无发红、发绀）、温度、完整性，记录有无破损、水疱、硬结；使用Braden量表或Norton量表评估压疮风险等级（如高风险者需缩短翻身间隔）。2.病情与活动能力：评估老人意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、肢体活动度（自主翻身能力、关节活动范围）、有无骨折、术后引流管/牵引装置等特殊情况（如脊柱术后需轴向翻身）。3.疼痛与心理状态：询问老人疼痛程度（数字评分法NRS），安抚情绪，解释翻身目的以取得配合（如“阿姨，我们帮您翻个身，这样躺会更舒服，也能保护皮肤不受伤”）。（二）环境与用物准备1.环境：关闭门窗、调节室温（22~24℃），拉好床帘保护隐私；床单元整理平整，无碎屑、褶皱。2.用物：支撑类：翻身枕（楔形枕、U型枕）、气垫床/减压床垫、软枕（填充空隙用）；护理类：润滑剂（如凡士林、液体敷料）、干毛巾、温水（清洁皮肤用）、压疮预防敷料（如泡沫敷料，高风险部位备用）；记录类：护理记录单、压疮风险评估表。三、翻身防压疮标准化操作流程（一）沟通与体位初始调整1.站在老人健侧（或方便操作侧），轻声说明操作目的：“叔叔，现在帮您翻个身，减轻背部压力，您如果觉得疼就告诉我。”2.协助老人屈膝，双足平踏床面（若自主活动受限，护理人员一手托膝、一手扶踝，缓慢屈髋屈膝）；同时将床头摇平（若为半卧位，先放平床头以减少剪切力）。（二）三人协作翻身法（以侧卧为例，若单人操作可结合翻身枕）1.第一助手（头肩侧）：双手分别置于老人肩部、颈部，轻稳抬起，使头、颈、肩呈直线转向对侧，避免颈部扭曲；2.第二助手（腰臀侧）：双手环抱老人腰臀部，与第一助手同步发力，将老人上半身向对侧平移；3.第三助手（下肢侧）：一手托住老人膝部，一手扶住小腿，随躯干转动将双下肢向对侧摆放，使髋关节、膝关节呈自然屈曲（约30°）。（三）体位优化与压力分散1.翻身至30°侧卧（避免90°侧卧导致髋部压力集中），背部与床面夹角约30°，在背部、臀部、膝部下方垫软枕或翻身枕：背部：枕体支撑肩背，使上半身重量分散于枕面；臀部：枕体填充臀沟与床面空隙，避免骶尾部悬空；膝部：两膝间垫枕，防止膝关节内侧皮肤摩擦、受压。2.检查肢体位置：足跟悬空（可垫软枕或使用足跟垫），上肢自然屈曲放于枕上，避免腕部、肘部受压。（四）皮肤护理与记录1.观察受压部位皮肤：用指腹轻压发红区域，若30秒内褪色，为可逆性充血，无需特殊处理；若不褪色，提示压力性损伤风险，需加强翻身频率并记录。2.清洁与保护：用温水清洁骨隆突处皮肤，擦干后涂抹润滑剂（干燥皮肤）或液体敷料（易破损皮肤）；高风险部位（如骶尾）可粘贴泡沫敷料减压。3.记录：在护理单上记录翻身时间、体位、皮肤状态、老人感受，签名确认。四、翻身防压疮操作评分标准（100分制）（一）评估环节（20分）皮肤评估全面（颜色、温度、完整性）：5分（遗漏1项扣2分）；病情与活动能力评估准确（含特殊情况识别）：5分（未评估活动能力扣3分，漏判特殊情况扣5分）；疼痛与心理评估到位（含沟通安抚）：5分（未沟通扣3分，未评估疼痛扣2分）；压疮风险等级判断正确（结合量表）：5分（量表使用错误扣5分）。（二）准备环节（15分）环境准备达标（隐私、温度、床单元）：5分（床单元不整洁扣2分，未拉床帘扣1分）；用物齐全且适用（支撑类、护理类、记录类）：5分（遗漏翻身枕扣3分，无润滑剂扣2分）；体位初始调整规范（屈膝、放平床头）：5分（未屈膝扣3分，床头未放平扣2分）。（三）操作过程（40分）翻身动作规范（三人协作同步、轴向翻身）：10分（动作粗暴扣5分，未轴向翻身扣5分）；体位摆放正确（30°侧卧、肢体支撑到位）：15分（体位角度错误扣5分，足跟未悬空扣5分，膝间无垫枕扣5分）；皮肤护理细致（清洁、润滑、敷料使用）：10分（未清洁扣5分，高风险部位未用敷料扣5分）；操作流畅性（无停顿、老人无明显不适）：5分（操作中断扣3分，老人诉痛未处理扣2分）。（四）效果评价（15分）压力分散有效（骨隆突处无直接受压）：5分（骶尾部仍受压扣5分）；皮肤状态改善（发红区域缓解）：5分（皮肤发红加重扣5分）；记录完整准确（时间、体位、皮肤、感受）：5分（记录缺项每项扣1分）。（五）沟通与人文关怀（10分）沟通清晰、尊重（解释目的、询问感受）：5分（未解释扣3分，语气生硬扣2分）；保护隐私、动作轻柔（床帘使用、操作力度）：5分（未拉床帘扣3分，动作粗暴扣2分）。五、操作注意事项与特殊场景处理（一）基础注意事项1.翻身频率：低风险者每2小时翻身1次，中风险者每1.5小时，高风险者每1小时（结合Braden评分动态调整）；2.骨突处保护：除软枕支撑外，可使用减压贴、硅胶垫等，避免直接压迫；3.禁忌与慎行：脊柱骨折未固定者禁翻身，严重心肺功能不全者慎快速翻身，需缓慢调整体位。（二）特殊场景处理1.带管老人（如胃管、尿管）：翻身前先确认管道位置，翻身后检查是否扭曲、脱出，妥善固定；2.术后老人（如髋关节置换）：遵医嘱维持体位（如患肢外展中立位），使用梯形枕、牵引架辅助翻身；3.不配合老人：采用“分步骤引导”，先调整下肢、再移躯干，边操作边安抚：“奶奶，我们先把腿转过来，就像伸个懒腰一样，很快就好。”六、常见问题与优化建议（一）问题1：翻身时老人疼痛明显原因：体位调整幅度过大、未提前评估疼痛。优化：翻身前给予止痛药物（遵医嘱），操作时减小动作幅度，由“翻身”改为“体位微调”（如床头抬高15°+侧倾10°），结合减压床垫持续分散压力。（二）问题2：皮肤已出现Ⅰ期压疮（发红不褪色）处理：除增加翻身频率（每1小时1次）外，局部使用水胶体敷料或泡沫敷料，避免按摩发红区域（易加重损伤），保持皮肤干燥透气。（三）问题3：单人护理时翻身困难建议：使用翻身辅助器具（如滑布、电动翻身床），将老人身体向床沿平移后，借助