(2025年)医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试试题库+答案

(2025年)医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试试题库+答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2025年医保政策调整中，下列哪类人群被明确纳入基本医疗保险覆盖范围？A.无雇工的个体工商户（已参加职工养老保险）B.现役军人配偶（未就业）C.在校大学生（已参加商业保险）D.新就业形态劳动者（如外卖骑手、网约车司机）答案：D2.2025年起，跨省异地就医直接结算政策进一步优化，其中关于备案要求的调整是？A.所有异地就医均需提前7个工作日备案B.取消异地安置退休人员备案，实行“承诺制”备案C.急诊抢救人员需在就医后3个工作日内补办备案D.异地转诊人员备案有效期缩短至3个月答案：B3.2025年职工医保门诊共济保障机制中，普通门诊统筹年度支付限额较2024年提高比例为？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C4.2025年国家医保药品目录动态调整中，新增药品优先纳入的范围不包括？A.近3年获批的创新药B.纳入国家鼓励仿制药品目录的药品C.价格高于同类仿制药的原研药D.罕见病治疗药品答案：C5.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准为？A.本人基本养老金的2%B.统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的2%D.与在职职工计入比例一致答案：B6.2025年城乡居民大病保险起付线调整为统筹地区居民人均可支配收入的？A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A7.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆盖的医疗机构比例目标是？A.二级及以上公立医院全覆盖B.一级及以上医疗机构全覆盖C.所有定点医疗机构全覆盖D.仅三级公立医院试点答案：A8.2025年长期护理保险试点中，资金筹集模式主要为？A.完全由财政承担B.职工医保基金、财政、个人缴费三方共担C.仅从职工医保个人账户划转D.商业保险机构独立运营答案：B9.2025年医保电子凭证新增的核心功能是？A.在线查询参保信息B.异地就医备案“掌上办”C.医保个人账户家庭共济授权D.与电子健康卡、电子社保卡“三码融合”答案：D10.2025年医保基金监管重点打击的行为不包括？A.定点医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人将本人医保卡转借他人使用C.零售药店按规定销售非医保目录药品D.医疗机构重复收取诊查费答案：C11.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高金额为？A.20元B.30元C.40元D.50元答案：B12.2025年医保药品集中带量采购中，“过评药品”的认定标准是？A.通过国家药监局仿制药质量和疗效一致性评价B.获得发明专利的创新药C.年销售额超过10亿元的药品D.纳入国家基本药物目录的药品答案：A13.2025年职工医保统筹基金支付比例在三级医院的最低标准为？A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C14.2025年医保信息平台“十四五”建设目标中，实现数据实时交互的范围是？A.省、市两级B.国家、省、市、县四级C.仅国家与省级D.市、县两级答案：B15.2025年医保政策中，关于生育医疗费用支付的调整是？A.取消产前检查费用限额支付B.生育津贴发放标准与单位平均工资脱钩C.未就业配偶生育医疗费用由居民医保全额报销D.试管婴儿费用纳入职工医保支付范围答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保范围扩展的对象包括？A.灵活就业人员中的新业态劳动者B.港澳台居民在内地（大陆）就业人员C.服刑人员（刑满释放后未就业）D.16周岁以下非在校未成年人答案：AB2.2025年跨省异地就医直接结算优化措施包括？A.扩大直接结算病种范围至50种以上B.实现所有统筹地区普通门诊费用直接结算全覆盖C.异地急诊抢救费用按参保地政策直接结算D.取消异地就医备案有效期限制答案：BCD3.2025年职工医保门诊共济保障机制的核心内容包括？A.建立普通门诊统筹，覆盖多发病、常见病B.个人账户可用于支付配偶、父母的住院押金C.提高基层医疗机构门诊支付比例D.取消门诊起付线答案：AC4.2025年国家医保药品目录调整遵循的原则有？A.保基本、强基层B.突出临床价值C.动态调整、有进有出D.优先纳入价格昂贵的创新药答案：ABC5.2025年职工医保个人账户使用范围扩大至？A.参保人本人购买医保目录外的自费药品B.支付配偶、子女的城乡居民医保参保费用C.缴纳本人长期护理保险个人缴费部分D.支付健身俱乐部会员费答案：BC6.2025年城乡居民大病保险保障提升的表现有？A.起付线较2024年降低10%B.支付比例提高至65%以上C.取消最高支付限额D.对低保对象、特困人员实施倾斜支付答案：ABD7.2025年DRG/DIP支付方式改革的目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗D.降低医保基金支付压力答案：ABCD8.2025年长期护理保险试点的主要内容包括？A.明确失能等级评估标准B.规范护理服务项目和标准C.建立护理机构和人员准入退出机制D.允许商业保险机构参与经办答案：ABCD9.2025年医保电子凭证的应用场景包括？A.医院挂号、就诊、取药B.医保缴费、查询C.异地就医备案D.药店购药结算答案：ABCD10.2025年医保基金监管强化的措施有？A.推广智能监控系统，实现全流程数据筛查B.建立医保基金社会监督员制度C.对欺诈骗保行为实施“顶格处罚”D.允许参保人通过“医保反欺诈”小程序举报答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年新就业形态劳动者可自主选择参加职工医保或居民医保，不得强制其参加某一类。（）答案：√2.2025年跨省异地就医直接结算中，急诊患者未备案可直接结算，报销比例与备案人员一致。（）答案：×（急诊未备案报销比例降低5%）3.2025年职工医保门诊共济保障仅覆盖职工本人，不得用于家庭成员门诊费用。（）答案：×（普通门诊统筹覆盖本人，个人账户可用于家庭成员）4.2025年国家医保药品目录调整中，连续2年未实际使用的药品将被调出。（）答案：√5.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人本人购买商业健康保险的费用。（）答案：×（仅限购买经备案的普惠型商业健康保险）6.2025年城乡居民大病保险起付线为居民人均可支配收入的30%，较2024年降低。（）答案：√7.2025年DRG支付方式仅适用于住院费用，门诊费用仍按项目付费。（）答案：×（部分门诊慢性病已纳入DRG/DIP支付）8.2025年长期护理保险试点中，参保人需连续缴费满5年方可享受待遇。（）答案：×（缴费年限由试点地区自行规定）9.2025年医保电子凭证需与实体医保卡绑定使用，不可单独作为凭证。（）答案：×（可独立使用）10.2025年医保基金监管中，对首次轻微违规的定点机构实行“告知承诺制”，不予处罚。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年基本医疗保险参保范围的具体扩展内容。答案：2025年参保范围重点扩展新就业形态劳动者（如外卖骑手、网约车司机等），允许其以灵活就业人员身份参加职工医保；明确港澳台居民在内地（大陆）就业、居住的可按规定参加基本医保；将未就业的配偶（随军家属等）纳入居民医保覆盖，取消户籍限制；强化学生、儿童等群体的参保动员，确保应保尽保。2.2025年跨省异地就医直接结算优化的主要措施有哪些？答案：主要措施包括：①取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案，实行“承诺制”；②扩大直接结算覆盖范围，实现所有统筹地区普通门诊、门诊慢特病费用直接结算全覆盖；③异地急诊抢救费用无需备案，按参保地政策直接结算，报销比例与备案人员一致；④延长异地转诊人员备案有效期至1年，支持“一次备案、多次就医”。3.2025年职工医保门诊共济保障机制的核心内容是什么？答案：核心内容包括：①建立普通门诊统筹，覆盖多发病、常见病，支付比例三级医院不低于70%、基层医疗机构不低于80%；②调整个人账户计入比例，在职职工按本人缴费基数的2%计入（单位缴费部分不再划入），退休人员按统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%计入；③个人账户可用于支付配偶、父母、子女的门诊费用、城乡居民医保参保费及普惠型商业健康保险费，但不得用于非医疗用途。4.2025年国家医保药品目录动态调整的主要原则有哪些？答案：主要原则包括：①保基本：优先纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品；②强临床：突出药品的实际疗效，重点考虑罕见病、肿瘤、慢性病等领域新药；③动态平衡：建立“有进有出”机制，对疗效不明确、滥用率高或价格虚高的药品调出目录；④协同联动：与药品集中带量采购、医保支付标准调整相衔接，控制基金支出。5.2025年医保基金监管强化的具体措施有哪些？答案：具体措施包括：①技术监管：推广智能监控系统，对医疗行为、费用数据进行全流程筛查，识别挂床住院、虚开药品等违规行为；②制度监管：建立医保基金社会监督员制度，邀请人大代表、参保人等参与监督；③执法监管：对欺诈骗保行为实施“顶格处罚”，除追回基金外，并处违法金额2-5倍罚款，严重者纳入失信名单；④社会监管：开通“医保反欺诈”小程序，鼓励参保人举报，对属实线索给予奖励。五、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例：张某为某平台外卖骑手（新就业形态劳动者），2025年3月因突发阑尾炎在某市三级医院住院治疗，总费用1.2万元，其中医保目录内费用1万元。张某未参加任何医疗保险，现咨询能否参保及报销相关费用。问题：根据2025年医保政策，张某是否符合参保条件？若参保后，其住院费用报销比例是多少？需说明依据。答案：①参保条件：张某作为新就业形态劳动者，符合2025年医保参保范围扩展要求，可自主选择以灵活就业人员身份参加职工医保，或参加城乡居民医保。②报销比例：若参加职工医保，三级医院住院起付线假设为1200元，支付比例70%，则报销金额=（10000-1200）×70%=6160元；若参加居民医保，三级医院住院起付线假设为2000元，支付比例60%，则报销金额=（10000-2000）×60%=4800元。依据为2025年医保政策中关于新就业形态劳动者参保规定及职工、居民医保住院待遇标准。2.案例：李某（退休人员）2025年5月在异地长期居住，因高血压在当地二级医院门诊就诊，发生检查费、药费共800元（均属医保目录内）。李某已办理异地就医备案，但就诊医院未开通直接结算。问题：李某能否报销门诊费用？若能，需提供哪些材料？报销比例如何确定？答案：①可以报销。2025年职工医保门诊共济保障已覆盖异地普通门诊费用，且李某已备案。②需提供材料：门诊发票、费用清单、诊断证明、本人医保卡或医保电子凭证、异地就医备案凭证。③报销比例：按参保地政策执行，二级医院门诊统筹支付比例假设为75%，则报销金额=800×75%=600元（若起付线为0）。3.案例：某定点药店2025年6月被医保部门检查发现，存在“串换药品”行为（将