2025住院医师规范化培训结业考核病例分析题库及答案

2025住院医师规范化培训结业考核病例分析题库及答案病例一患者，男，55岁。反复上腹痛10余年，加重2周。患者于10余年前开始无明显诱因出现上腹痛，呈周期性发作，常与季节变化、饮食不规律有关，疼痛多为钝痛、胀痛，程度较轻，可忍受，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便等。曾在当地医院就诊，诊断为“胃溃疡”，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗后症状缓解，但病情易反复。近2周来，上述症状再次发作，且较前加重，疼痛无明显规律，服用抑酸剂效果欠佳。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲稍减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史:无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无药物过敏史。个人史:吸烟20年，20支/日，饮酒15年，白酒约100g/日。体格检查:T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查:血常规:Hb120g/L，WBC6.5×10⁹/L，N0.65，L0.35，PLT200×10⁹/L。大便潜血试验(+)。胃镜检查:胃窦部见一椭圆形溃疡，大小约2.0cm×1.5cm，边缘不整齐，底部不平坦，覆有污秽苔，周围黏膜呈结节状隆起，质脆，易出血。活检病理报告:胃腺癌。问题1该患者的诊断及诊断依据是什么?答案诊断：胃腺癌。诊断依据：患者有反复上腹痛10余年，近期加重，疼痛规律改变，服用抑酸剂效果欠佳，提示病情进展。大便潜血试验阳性，提示可能存在消化道出血。胃镜检查发现胃窦部溃疡，边缘不整齐，底部不平坦，覆有污秽苔，周围黏膜呈结节状隆起，质脆，易出血，这些表现均高度提示胃癌。活检病理报告为胃腺癌，这是确诊的金标准。问题2为进一步明确分期，还需要做哪些检查?答案影像学检查：腹部CT：可以清晰显示胃壁的厚度、肿瘤的大小、位置以及与周围组织器官的关系，判断有无局部淋巴结转移和远处脏器转移。胸部CT：用于排查肺部有无转移灶，因为胃癌常见的转移部位之一是肺。全身PETCT：对于全面评估肿瘤的分期有重要价值，能够发现身体其他部位潜在的转移病灶。其他检查：腹部超声：可检查肝脏、胆囊、胰腺等腹部脏器有无转移，尤其是对肝脏转移灶的筛查有一定帮助。骨扫描：当怀疑有骨转移时进行，有助于早期发现骨骼的转移病变。问题3该患者的治疗原则是什么?答案手术治疗：是胃腺癌的主要治疗方法。根据肿瘤的分期和患者的身体状况，可选择根治性手术或姑息性手术。对于该患者，如果经评估无远处转移，应争取行根治性胃切除术，包括胃部分切除或全胃切除，并进行区域淋巴结清扫。化疗：可以用于术前缩小肿瘤体积，提高手术切除率；也可用于术后辅助化疗，杀灭可能残留的癌细胞，降低复发风险；对于无法手术切除的晚期患者，化疗是主要的姑息治疗手段。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、紫杉醇等。放疗：可作为局部治疗的一种手段，与手术、化疗联合应用，提高疗效。对于不能手术切除但局部肿瘤较局限的患者，放疗也可缓解症状，控制肿瘤进展。靶向治疗：对于某些特定分子靶点阳性的胃腺癌患者，靶向治疗药物可以更精准地作用于肿瘤细胞，提高治疗效果，如抗人表皮生长因子受体2（HER2）的靶向药物曲妥珠单抗。支持治疗：包括营养支持、止痛等对症治疗，以提高患者的生活质量，增强患者对治疗的耐受性。病例二患者，女，30岁。发热、咳嗽、咳痰1周，加重伴胸痛2天。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较多，不易咳出。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。近2天来，咳嗽、咳痰加重，伴有胸痛，呈刺痛，随呼吸和咳嗽加重。无咯血、呼吸困难等症状。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。既往史:体健，无药物过敏史。个人史:无特殊。体格检查:T39.0℃，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性病容，神志清楚。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，触觉语颤增强，右下肺可闻及支气管呼吸音和湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。实验室检查:血常规:Hb125g/L，WBC15.0×10⁹/L，N0.85，L0.15，PLT220×10⁹/L。胸部X线片:右下肺大片状致密阴影，边缘模糊。问题1该患者的诊断及诊断依据是什么?答案诊断：右下肺炎。诊断依据：患者受凉后出现发热、咳嗽、咳痰等症状，且痰液为黄色黏痰，提示有感染。近2天出现胸痛，呈刺痛，随呼吸和咳嗽加重，结合肺部体征，符合肺炎累及胸膜引起的胸痛表现。体格检查发现右下肺触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，提示右下肺存在实变和炎症。血常规显示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。胸部X线片显示右下肺大片状致密阴影，边缘模糊，符合肺炎的影像学表现。问题2鉴别诊断应考虑哪些疾病?答案肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌。胸部X线片表现多样，可有空洞形成等特征，与该患者以大片状实变为主的表现不同。肺脓肿：起病急，高热，咳大量脓臭痰为其特征。胸部X线早期可见大片浓密模糊浸润阴影，随后可出现圆形透亮区及液平面。该患者目前无咳大量脓臭痰的表现，X线也未提示有液平面，故可与之鉴别。肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛等症状。胸部X线或CT可发现肺部占位性病变。该患者为青年女性，无吸烟史，胸部X线表现为大片状阴影而非占位，可基本排除，但仍需进一步观察病情变化。胸膜炎：主要表现为胸痛，可伴有发热、咳嗽等症状，但肺部听诊可无明显啰音，胸部X线可能仅显示胸腔积液等表现。该患者有肺部啰音及大片状实变影，可与单纯胸膜炎相鉴别。问题3该患者的治疗原则是什么?答案抗感染治疗：根据经验选用抗生素，由于患者考虑为社区获得性肺炎，可选用β内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）等抗生素。待痰培养及药敏试验结果回报后，可根据结果调整抗生素的使用。对症治疗：退热：对于体温超过38.5℃或伴有明显不适的患者，可给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚）。止咳祛痰：可选用氨溴索、溴己新等药物促进痰液排出，缓解咳嗽症状。止痛：对于胸痛明显的患者，可适当给予止痛药物，如布洛芬等。一般治疗：患者应注意休息，多饮水，保持室内空气流通，给予高热量、易消化的饮食，以增强机体抵抗力，促进疾病恢复。病例三患者，男，68岁。突发胸痛2小时。患者于2小时前无明显诱因突然出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，程度剧烈，伴有胸闷、大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物。自服“硝酸甘油”2片后症状无缓解。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130140/8090mmHg。有糖尿病病史10年，口服“二甲双胍”“格列齐特”治疗，血糖控制尚可。体格检查:T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦面容，神志清楚。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图:V₁V₅导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，T波倒置。问题1该患者的诊断及诊断依据是什么?答案诊断：急性广泛前壁心肌梗死。诊断依据：患者突发心前区压榨性疼痛，程度剧烈，持续不缓解，服用硝酸甘油无效，符合急性心肌梗死的典型症状。患者有高血压、糖尿病等心血管疾病的危险因素，增加了患心肌梗死的风险。心电图表现为V₁V₅导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，T波倒置，这是急性广泛前壁心肌梗死的典型心电图改变。问题2为明确诊断，还需要做哪些检查?答案心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）：是诊断急性心肌梗死的重要标志物，起病36小时开始升高，1024小时达到高峰，持续714天。肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。超声心动图：可以观察心室壁的运动情况，评估心肌梗死的部位、范围以及心室功能，有助于判断有无室壁瘤、乳头肌功能失调等并发症。冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，对于决定是否进行介入治疗或冠状动脉搭桥手术有重要指导意义。问题3该患者的治疗原则是什么?答案一般治疗：卧床休息：患者应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。持续心电、血压、血氧监测：密切观察患者的生命体征和心电图变化，及时发现心律失常、心力衰竭等并发症。吸氧：给予鼻导管或面罩吸氧，改善心肌缺氧状态。建立静脉通道：便于及时给药。解除疼痛：可选用哌替啶（度冷丁）50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射，必要时可重复使用。再灌注治疗：溶栓治疗：在起病12小时内，无禁忌证的患者可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗死的首选方法，能迅速、有效地开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。应争取在发病12小时内进行，尤其是发病3小时内。冠状动脉搭桥手术（CABG）：对于不适合PCI或溶栓治疗，或存在多支血管病变的患者，可考虑行CABG。药物治疗：抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷，可