2026版培训中国心力衰竭基层诊断与治疗指南

2026版培训中国心力衰竭基层诊断与治疗指南一、引言心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率和死亡率高，严重影响患者的生活质量和寿命，给社会和家庭带来沉重的经济负担。在中国，随着人口老龄化的加剧，心衰的患病率呈上升趋势。基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的基础，在慢性疾病的管理和治疗中发挥着重要作用。为了提高基层医生对心衰的诊断和治疗水平，规范心衰的诊治流程，特制定本指南。本指南基于当前最新的循证医学证据，结合中国基层医疗的实际情况，旨在为基层医生提供实用、可操作性强的心衰诊断与治疗建议。二、心衰基础知识（一）定义和分类1.定义：心衰是指各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和/或外周水肿）。2.分类射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%。射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%。射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%49%。（二）病因和诱因1.病因原发性心肌损害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是最常见的原因，其他还包括心肌炎、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、心肌代谢障碍性疾病（如糖尿病心肌病等）。心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷（前负荷）过重常见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病、慢性贫血等。2.诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其他还包括感染性心内膜炎等。心律失常：心房颤动是诱发心衰的重要因素，其他各种快速性或缓慢性心律失常也可诱发。血容量增加：如钠盐摄入过多、静脉输液过多过快等。过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。治疗不当：如不恰当停用利尿药或降压药等。原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。三、心衰的诊断（一）症状和体征1.症状呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现急性肺水肿。乏力、疲倦、运动耐量减低：由于心排血量降低，骨骼肌血液灌注不足所致。液体潴留：表现为下肢水肿、腹水、胸腔积液等，是右心衰竭的主要表现。其他：还可出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，部分患者可伴有少尿及肾功能损害症状。2.体征肺部啰音：左心衰竭时肺部可闻及湿啰音，可从局限于肺底部直至全肺。心脏体征：可出现心脏扩大、心率增快、舒张期奔马律等。颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。肝大：常伴有压痛，长期右心衰竭可导致心源性肝硬化。水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿，严重时可出现全身性水肿。（二）实验室检查1.利钠肽：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NTproBNP）是心衰诊断、病情监测和预后评估的重要指标。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰；BNP＜35ng/L、NTproBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰。但利钠肽水平受年龄、性别、体重、肾功能等多种因素影响，解读时需综合考虑。2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT），有助于明确是否存在心肌损伤，对急性冠脉综合征导致的心衰诊断有重要价值。3.其他：血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）检查有助于了解患者的一般情况及是否存在其他合并症。（三）影像学检查1.X线检查：可显示心脏大小、形态及肺淤血情况。肺淤血时可见肺门血管影增强，上肺血管影增多；肺水肿时可见蝶形肺门阴影。2.超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查方法，可评估心脏的结构和功能，测量LVEF，判断有无心脏瓣膜病变等。3.心电图：可发现心律失常、心肌缺血等情况，对病因诊断有一定帮助。（四）诊断流程基层医生应详细询问患者的症状、病史，进行全面的体格检查，结合实验室检查和影像学检查结果进行综合判断。对于疑似心衰的患者，应首先检测利钠肽水平，若利钠肽升高，进一步行超声心动图检查明确心脏结构和功能情况，以确定心衰的诊断及类型。同时，应积极寻找可能的病因和诱因。四、心衰的治疗（一）一般治疗1.生活方式管理限钠：轻度心衰患者钠盐摄入应控制在23g/d，中重度心衰患者应＜2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者应限制水摄入＜2L/d。营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，戒烟限酒。休息和活动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。病情稳定后应鼓励患者进行适量的有氧运动，如步行等，每周至少35次，每次2030分钟。2.心理和精神治疗：心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应给予心理疏导，必要时请精神心理专科医生会诊，给予药物治疗。（二）药物治疗1.利尿剂作用机制：通过排钠排水，减轻心脏的容量负荷，缓解淤血症状，是治疗心衰水肿的基础药物。常用药物：袢利尿剂：如呋塞米，利尿作用强，适用于急性心衰和重度心衰患者。噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪，适用于轻度心衰患者。保钾利尿剂：如螺内酯，可与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂合用，增强利尿效果并预防低钾血症。使用原则：从小剂量开始，根据患者的症状和水肿情况调整剂量，体重是监测利尿剂效果和调整剂量的重要指标。避免过度利尿导致电解质紊乱和低血压。2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：作用机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，扩张血管，减轻心脏前后负荷，同时抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留，还可抑制心肌重构。常用药物：如卡托普利、依那普利等。使用原则：适用于所有HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐受。从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥与ACEI相似的作用。常用药物：如氯沙坦、缬沙坦等。使用原则：不能耐受ACEI的患者可选用ARB。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：作用机制：同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素Ⅱ受体，具有扩张血管、利钠利尿、抑制心肌重构等作用。常用药物：如沙库巴曲缬沙坦。使用原则：适用于NYHA心功能ⅡⅢ级、有症状的HFrEF患者，可替代ACEI或ARB以进一步降低心衰的发病率和死亡率。3.β受体阻滞剂作用机制：抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。常用药物：如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。使用原则：适用于所有病情稳定的HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐受。必须从极小剂量开始，逐渐递增，每24周剂量加倍，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。4.洋地黄类药物作用机制：增强心肌收缩力，减慢心室率。常用药物：如地高辛。使用原则：适用于伴有快速心房颤动的HFrEF患者。对于窦性心律的心衰患者，不推荐常规使用。治疗过程中需注意监测血药浓度，避免洋地黄中毒。5.其他药物伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率≥70次/分、使用β受体阻滞剂已达最大耐受剂量或存在使用β受体阻滞剂禁忌证、仍有症状的HFrEF患者。新型利尿剂托伐普坦：适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的心衰患者。（三）并发症的治疗1.心律失常：对于心房颤动等心律失常，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，如控制心室率、转复并维持窦性心律等。同时，应积极治疗心衰，以减少心律失常的发生。2.肾功能不全：心衰患者常合并肾功能不全，治疗时应注意调整药物剂量，避免使用肾毒性药物。必要时可考虑血液净化治疗。3.肺部感染：是心衰患者常见的并发症，应根据病原菌选用敏感的抗生素进行治疗，同时加强痰液引流等支持治疗。（四）转诊建议基层医生在遇到以下情况时应及时将患者转诊至上级医院：1.诊断不明确的心衰患者。2.经规范治疗后症状无改善或病情加重的心衰患者。3.出现严重并发症，如急性肺水肿、心源性休克等的心衰患者。4.需要进行心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）等器械治疗的心衰患者。五、心衰的管理和随访（一）患者教育基层医生应向患者及家属进行心衰相关知识的教育，包括疾病的病因、症状、治疗方法、生活方式注意事项等，提高患者的自我管理能力。（二）随访计划基层医生应定期对心衰患者进行随访，一般每13个月随访一次。随访内容包括症状评估、体格检查、实验室检查（如利钠肽、电解质等）、药物调整等。（三）康复治疗鼓励患者在病情稳定后进行康复治疗，包括运动康复、营养支持、心理干预等，以提高患者的生活质量和运动耐量。六、特殊人群的心衰（一）老年人心衰老年人的心衰症状往往不典型，常伴有多种合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等。治疗时应充分考虑老