2026年版流行性脑脊髓膜炎诊疗方案

2026年版流行性脑脊髓膜炎诊疗方案一、概述流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可出现感染性休克及脑实质损害，常可危及生命。部分病人暴发起病，可迅速致死。二、病原学脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈肾形或豆形，多呈凹面相对成双排列或呈四联菌排列。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点瘀斑中发现。本菌在体外生活力及抵抗力均很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均敏感，温度低于30℃或高于50℃时易死亡。根据表面荚膜多糖抗原的不同，可将脑膜炎奈瑟菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L等13个血清群，其中以A、B、C三群最为常见，占流行病例的90%以上。我国流行菌群以A群为主，但近年B群和C群有增多趋势，尤其是C群引起的局部流行和暴发有明显增加。三、流行病学1.传染源：带菌者和流脑病人是本病的传染源。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中，借飞沫传播。人群带菌率超过20%时提示有发生流行的可能。非流行期以B群和C群带菌为主，流行期则A群带菌率高。2.传播途径：病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故很少间接传播。但密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。3.人群易感性：人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。人感染后可对本群病原菌产生持久免疫力，各群间有交叉免疫但不持久。人群感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。4.流行特征：本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季，34月为高峰。由于菌群变迁和广泛进行疫苗接种，我国流脑发病率呈显著下降趋势，近年发病率维持在0.2/10万左右，以往每隔1015年出现一次全国性大流行的现象已不复见。四、发病机制与病理解剖1.发病机制脑膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人体后，其发展过程取决于人体与病原菌之间的相互作用。如果人体健康且免疫力正常，则可迅速将病原菌杀灭或成为带菌状态；若机体缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，病原菌可从鼻咽部黏膜侵入血流，多数病人仅表现为皮肤黏膜出血点，即仅为暂时菌血症，病菌可很快被清除。少数人发展为败血症。病原菌可通过血脑屏障进入脑脊髓膜引起化脓性炎症。细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。内毒素引起全身的施瓦茨曼反应，激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克。同时，内毒素可激活凝血系统导致DIC，加重微循环障碍、出血及休克，最终造成多器官功能衰竭。2.病理解剖败血症期：主要病变为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。皮肤、黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏器也可有广泛出血。脑膜炎期：病变以软脑膜为主。早期充血、少量浆液性渗出和局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现。病变主要在大脑两半球表面和颅底，由于颅底脓液黏稠及化脓性病变的直接侵袭，可引起视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等脑神经损害，甚至为永久性。暴发型脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，脑组织明显充血、水肿，颅内压增高，可发展成脑疝。五、临床表现潜伏期110天，一般为23天。根据病情和病程可分为以下几种临床类型：1.普通型：最常见，占全部病例的90%以上，可分为以下四期：前驱期（上呼吸道感染期）：可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，持续12天。多数病人症状不明显。败血症期：突起高热、寒战，体温可达40℃，伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状。70%90%病人有皮肤黏膜瘀点或瘀斑，直径12mm至12cm，开始为鲜红色，后为紫红色，严重者瘀斑迅速扩大，中央因血栓形成而坏死。少数病人可有脾肿大。此期持续12天。脑膜炎期：败血症期症状持续存在，同时出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征。重者可有谵妄、昏迷及抽搐。通常在25天进入恢复期。恢复期：体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。一般在13周内痊愈。2.暴发型：起病急骤，病情凶险，如不及时治疗可在24小时内危及生命，多见于儿童。可分为以下三型：休克型：突发高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕吐，短时间内出现广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。随后出现面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状、脉搏细速、血压下降等休克表现。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度增加。血培养多为阳性。脑膜脑炎型：主要表现为脑实质损害，除高热、瘀斑外，病人剧烈头痛、频繁呕吐、反复惊厥，迅速进入昏迷。锥体束征常阳性，血压升高，心率减慢，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，可出现呼吸不规则、呼吸衰竭等脑疝表现。混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，病情最为严重，病死率极高。3.轻型：多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可发现病原菌。4.慢性败血症型：此型少见，多见于成人。病程可迁延数月，表现为间歇性发热，每次发热持续12小时后缓解，相隔14天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，以红色斑丘疹最为常见，也可见瘀点、瘀斑、脓疱，常伴关节痛。少数病人有脾肿大。发热时血培养可为阳性。六、实验室检查1.血常规：白细胞总数明显增高，一般在（1020）×10⁹/L以上，中性粒细胞升高在80%90%以上。并发DIC时血小板减少。2.脑脊液检查：是明确诊断的重要方法。病初或休克型病人，脑脊液外观多澄清，稍后压力升高，外观变混浊或呈脓性，白细胞数明显升高，可达1000×10⁶/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。但发病开始12天或休克型病人，脑脊液检查除压力增高外，其他改变可不明显。3.细菌学检查涂片：在皮肤瘀点处刺破，挤出少量组织液涂片染色，阳性率可达80%左右。脑脊液沉淀涂片阳性率为60%70%。细菌培养：血培养是确诊的重要依据，但阳性率较低。脑脊液培养阳性率亦不高，应在使用抗生素前采集标本，并及时送检。4.免疫学检查：可协助诊断，多应用于已用抗生素治疗、细菌学检查阴性者。特异性抗原：用对流免疫电泳、乳胶凝集试验、ELISA等方法检测血液、脑脊液中的细菌抗原，方法简便、快速，敏感性及特异性均较高。特异性抗体：可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA等方法检测，如恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍以上升高，则有诊断价值。七、诊断与鉴别诊断1.诊断流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者出现感染性休克、意识障碍、惊厥及呼吸衰竭等。实验室检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞明显升高；脑脊液检查压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，蛋白质升高，糖及氯化物降低；细菌学检查发现脑膜炎奈瑟菌为确诊依据；免疫学检查可协助诊断。2.鉴别诊断其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌脑膜炎多见于老年人及婴幼儿，常继发于肺炎、中耳炎等；流感嗜血杆菌脑膜炎多见于6个月至4岁小儿，常继发于上呼吸道感染、中耳炎等；金黄色葡萄球菌脑膜炎多继发于皮肤感染、败血症等。这些病原菌引起的化脓性脑膜炎无明显季节性，瘀点、瘀斑少见，确诊有赖于细菌学检查。结核性脑膜炎：起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。脑脊液外观呈毛玻璃样，静置后可有薄膜形成，白细胞数多在（50500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白质增高，糖及氯化物降低，涂片或培养可找到结核杆菌。病毒性脑膜炎：临床表现较轻，全身症状不重，脑脊液清亮，白细胞数多在（10500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度升高，糖及氯化物正常。特异性抗体检测及病毒分离可确诊。中毒型细菌性痢疾：夏秋季多见，儿童为主。起病急骤，有高热、惊厥、昏迷，可迅速发生休克及呼吸衰竭。肠道症状不明显，用生理盐水灌肠可见黏液脓血便，镜检有大量脓细胞、红细胞。粪便细菌培养可确诊。八、治疗1.普通型流脑的治疗一般治疗：强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。保证足够液体量及电解质平衡，保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染。病原治疗：尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。青霉素：至今脑膜炎奈瑟菌对青霉素仍高度敏感，国内偶有耐药报道。青霉素不易透过血脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10%30%，故需大剂量使用才能达到治疗有效浓度。成人剂量为20万40万U/（kg·d），儿童为10万30万U/（kg·d），分次静脉滴注，疗程57天。头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎奈瑟菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。常用头孢曲松，成人剂量为24g/d，儿童为100mg/（kg·d），分次静脉滴注；头孢噻肟，成人剂量为46g/d，儿童为150mg/（kg·d），分次静脉滴注，疗程57天。氯霉素：对脑膜炎奈瑟菌有良好的抗菌活性，且易透过血脑屏障。成人剂量为50mg/（kg·d），儿童为5075mg/（kg·d），分次静脉滴注，疗程57天。但氯霉素有骨髓抑制等不良反应，故不作为首选，用药期间需密切注意血常规变化。对症治疗：高热时可用物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20%甘露醇12g/kg，快速静脉滴注，每46小时1次，以降低颅内压。2.暴发型流脑的治疗休克型尽早使用有效抗生素：用法同普通型，但首剂应加倍。抗休克治疗：补充血容量：先快速输注晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液等，后输胶体液，如低分子右旋糖酐等。一般最初12小时内输1000ml，日补液量20003000ml。纠正酸中毒：根据血气分析结果，用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。血管活性药物：经扩容、纠酸后血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。肾上腺皮质激素：短期应用可减轻毒血症，稳定溶酶体膜，解除小血管痉挛，增强心肌收缩力等。常用氢化可的松，成人每日100500mg，儿童510mg/（kg·d），分12次静脉滴注，疗程不超过3天。抗DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，并有血小板明显减少，应及早应用肝素治疗，剂量为0.51mg/kg，加入10%葡萄糖液内缓慢静脉滴注，46小时可重复1次，多数病人应用12次即可见效。同时可输入新鲜全血、血浆及血小板，以补充消耗的凝血因子。脑膜脑炎型尽早使用有效抗菌药物：同休克型。减轻脑水肿及防止脑疝：用20%甘露醇快速静脉滴注，用法同普通型。如症状严重，可交替加用50%葡萄糖液4060ml静脉推注，并可短期应用肾上腺皮质激素，常用地塞米松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mg/（kg·d），分12次静脉滴注。防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，给氧，如出现呼吸衰竭，可应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱、尼可刹米等。如呼吸衰竭症状仍不改善，应尽早气管插管或气管切开，进行机械通气。高热及惊厥处理：及时采用物理及药物降温，可用亚冬眠疗法。惊厥不止者可用地西泮等止惊药物。九、预后流脑如能早期诊断，及时应用抗菌药物治疗，预后良好。普通型流脑病死率在5%10%左右。暴发型预后较差，尤其是混合型，病死率可高达50%以上。小于1岁的婴幼儿及老年人预后较差。十、预防1.管理传染源：早期发现病人并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切接触者应医学观察7天。2.切