【506】周期性瘫痪的诊治

周期性瘫痪神经病学periodicparalysis概述概念：周期性瘫痪（periodicparalysis）是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病。特点：发作时肌无力可持续数小时或数天，发作间歇期肌力完全正常。分类：低钾型（多见）高钾型正常钾型Andersen-Tawil综合征01低钾型周期性瘫痪hypokalemicperiodicparalysis(一)概念低钾型周期性瘫痪是周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、血清钾降低、补钾后症状快速缓解为核心特征，分为原发性（遗传性）与继发性两类。分型病因特点原发性低钾型周期性瘫痪1.遗传方式：常染色体显性遗传，我国多为散发；2.致病基因：-1型：CACNA1S基因突变（位于1q31），编码骨骼肌钙通道α-1亚单位，影响钙通道功能与肌肉兴奋-收缩耦联；-2型：SCN4A基因突变，编码钠离子通道NaV1.4蛋白α亚基，约占10%，可合并先天性副肌强直继发性低钾型周期性瘫痪继发于其他疾病，如甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒、肾衰竭或其他代谢性疾病分型与病因（二）发病机制核心诱因：饱餐后休息、剧烈运动后休息、注射胰岛素/肾上腺素、大量摄入葡萄糖，均可诱发发作。摄入葡萄糖后，钾离子向细胞内转移，造成细胞内外钾浓度失衡。病理生理机制：正常肌膜静息电位依赖细胞内外钾离子的浓度差（膜内高钾、膜外低钾）。骨骼肌钙/钠离子通道存在缺陷时，异常阳离子门控电流泄漏，导致肌膜电位稳定性下降。发作期肌纤维对电刺激无反应，处于瘫痪状态，最终表现为肢体无力。（三）临床表现1.发病特点发病年龄：任何年龄均可发病，20～40岁男性多见；随年龄增长，发作次数逐渐减少。常见诱因：疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激。前驱症状：发作前可出现肢体疼痛、感觉异常、口渴、多汗、少尿、潮红、嗜睡、恶心等。（三）临床表现2.核心症状发作形式：多在夜间睡眠或清晨起床时突发对称性肢体无力/完全瘫痪。瘫痪特点：下肢重于上肢、近端重于远端；少数可从下肢逐渐累及上肢。不累及部位：脑神经支配肌肉、膀胱与直肠括约肌一般不受累。严重表现：少数病例可累及呼吸肌，引发呼吸肌麻痹；或出现心动过速/过缓、室性心律失常，甚至室颤致死。（三）临床表现3.体征与病程发作期体征：肢体瘫痪、肌张力低下、腱反射减弱/消失，无病理反射。恢复特点：发作持续数小时至数日，最先受累的肌肉最先恢复。发作频率：差异较大，一年数次至每日发作不等，也可数年或终生仅发作1次。远期表现：长期反复发作可出现持续性肌无力。继发甲亢相关表现：瘫痪发作频率高、持续时间短；甲亢控制后，发作频率显著降低或消失。（四）辅助检查检查类型具体表现与临床意义血清钾检测发作期血清钾

＜3.5mmol/L，间歇期恢复正常；是核心诊断指标心电图检查典型低钾性改变：出现U波、T波低平或倒置、P-R间期和Q-T间期延长、ST段下降、QRS波增宽；可辅助判断低钾程度及心脏受累情况肌电图检查发作期：运动电位时限短、波幅低；完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应发作间期：长时程运动诱发试验可辅助诊断——小指展肌复合肌肉动作电位（CMAP）在活动后15～30分钟缓慢下降基因检测可明确原发性低钾型周期性瘫痪的致病基因（CACNA1S、SCN4A），实现分子诊断其他实验室检查甲状腺功能、血气分析、尿常规、血生化等：有助于排查继发性病因（如甲亢、肾小管酸中毒等）（五）诊断标准满足以下条件即可确诊：临床表现为发作性弛缓性瘫痪，瘫痪特点为肢体近端受累为主；发作时血清钾水平＜3.5mmol/L；心电图提示典型低钾性改变；补钾治疗后症状快速缓解。（六）鉴别诊断1.与周期性瘫痪其他类型鉴别鉴别点低钾型周期性瘫痪高钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪Andersen-Tawil综合征血清钾降低升高正常可高/低/正常发病特点20～40岁男性多见，夜间/清晨发作，饱餐、劳累诱发10岁前发病，白天运动后发作，持续时间短夜间发病，肌无力持续时间更长伴特殊骨骼发育畸形关键特征补钾后症状缓解伴肌强直，补钙、降钾后缓解补钾加重，补钠缓解心律失常+骨骼肌异常+发育畸形确诊手段血清钾+临床症状血清钾+基因检测血钾监测+治疗反应基因检测（六）鉴别诊断2.与继发性周期性瘫痪鉴别需与甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性因素（噻嗪类利尿剂、糖皮质激素）等导致的发作性肌无力区分，通过病因学检查（如甲状腺功能、激素水平检测）可明确。（六）鉴别诊断3.与重症肌无力（MG）鉴别鉴别点低钾型周期性瘫痪重症肌无力症状波动特点发作性，与血钾水平相关，补钾后快速缓解晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻受累肌群肢体近端为主，脑神经支配肌肉极少受累多以脑神经支配肌肉（眼外肌、口咽肌）最先受累特殊检查血清钾降低，心电图低钾改变疲劳试验、新斯的明试验阳性；肌电图重复神经刺激异常（六）鉴别诊断鉴别点低钾型周期性瘫痪吉兰-巴雷综合征起病形式急性发作性，突发肢体无力急性/亚急性起病，病情逐渐进展至高峰伴随症状无感觉障碍，脑神经、膀胱直肠功能极少受累多伴手套-袜套样感觉障碍，可累及脑神经、自主神经辅助检查血清钾降低，肌电图无神经源性损害脑脊液蛋白-细胞分离，肌电图提示神经源性损害4.与吉兰-巴雷综合征（GBS）鉴别（七）治疗1.发作期治疗轻症患者：口服10%氯化钾或10%枸橼酸钾40～50ml顿服，24小时内分次口服，一日总量不超过10g。重症患者：静脉滴注氯化钾溶液，快速纠正低血钾；若出现呼吸肌麻痹，需立即给予辅助呼吸；伴严重心律失常者，需积极对症救治。3.诱因规避饮食：少食多餐，避免高碳水化合物饮食，限制钠盐摄入；生活方式：避免疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激等诱因。2.发作间期预防治疗基础预防：口服钾盐1g/次，每日3次；采用低钠高钾饮食。药物预防：发作频繁者，可选用碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺250mg/次，每日4次；或双氯非那胺50～150mg/d；也可口服螺内酯200mg/次，每日2次。注意：碳酸酐酶抑制剂可能加重部分患者症状，用药期间需密切观察。（八）预后本病预后良好，发作频率会随年龄增长逐渐减少，多数患者经规范治疗和诱因规避后，可有效控制发作，极少遗留长期神经功能障碍。02高钾型周期性瘫痪hyperkalemicperiodicparalysis（一）概念高钾型周期性瘫痪又称强直性周期性瘫痪，是一种少见的常染色体显性遗传病，以发作性肌无力伴血清钾升高、肌强直表现为核心特征。（二）病因与发病机制致病基因：致病基因位于17号染色体长臂（17q13），为骨骼肌膜钠通道α-亚单位基因SCN4A点突变。病理生理过程基因突变导致钠通道快速失活功能受损，出现持续钠内流，引发肌细胞去极化；肌细胞复极化不完全，处于持续兴奋状态，表现为肌强直；持续去极化最终导致肌细胞难以再次兴奋，出现肌无力；持续去极化激活电压依赖性钾通道，钾离子外流增多，造成血清钾浓度升高。（三）临床表现发病特点起病年龄：10岁前起病，男性患者居多；诱发因素：饥饿、寒冷、剧烈运动、钾盐摄入过多均可诱发发作。病程特点发作持续时间：数分钟至1小时，持续时间较短；发作频率：每天数次至每年数次不等；远期转归：多数患者30岁左右发作趋于好转、停止；部分反复发作者可遗留持续性肌无力及肢体近端肌萎缩。核心症状肌无力表现：从下肢近端开始，逐渐累及上肢、颈部肌肉及脑神经支配肌肉；呼吸肌极少受累，瘫痪程度相对较轻；常伴随肌肉痛性痉挛。肌强直表现：部分患者伴有手内肌、舌肌的强直性收缩；肢体浸入冷水后易诱发强直性发作。（四）辅助检查检查类型具体表现与临床意义血清钾检测发作期血清钾水平明显高于正常；血清肌酸激酶（CK）可升高心电图检查典型高血钾改变：T波高尖，可出现快速型心律失常肌电图检查1.可见纤颤电位和强直放电；2.肌无力发作高峰时呈电静息状态，自发/随意运动、电刺激均无动作电位；3.神经传导速度正常；4.短时程运动诱发试验：运动后即刻复合肌肉动作电位（CMAP）波幅明显升高基因检测检测SCN4A基因突变，可明确分子诊断（五）诊断依据临床表现：发作性肌无力伴肌强直，无感觉障碍及高级神经活动异常；实验室检查：发作期血清钾水平升高；家族史：常染色体显性遗传家族史；辅助诊断试验钾负荷试验：口服氯化钾3～8g，30～90分钟内出现肌无力，数分钟至1小时达高峰，持续20分钟至1天；禁忌证：瘫痪发作期、肾功能障碍、使用胰岛素的糖尿病患者；试验中需监测心电图及血钾。冷水诱发试验：前臂浸入11～13℃水中，20～30分钟出现肌无力，停止浸泡10分钟后恢复，试验阳性。（六）鉴别诊断与继发性高钾性瘫痪鉴别：排查肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、醛固酮缺乏症、药物性高血钾（如保钾利尿剂）等病因。与先天性副肌强直症鉴别：两者致病基因均为SCN4A，但先天性副肌强直症以冷诱发肌强直为核心表现，肌无力发作少见且轻微；与其他类型周期性瘫痪鉴别：通过血清钾水平、发作特点、治疗反应区分（参考低钾型周期性瘫痪鉴别表）；(七)治疗与预防1.发作期治疗降血钾处理：静脉注射10%葡萄糖酸钙（对抗高钾对心肌的毒性）；静脉滴注10%葡萄糖500ml+胰岛素10～20U（促进钾离子向细胞内转移）；口服或静脉使用呋塞米（促进钾排泄）。对症治疗：合并肌强直时，可服用美西律缓解症状；预防用药：发作间期可口服碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）减少发作频率。(七)治疗与预防2.预防发作措施饮食调整：给予高碳水化合物饮食，避免高钾食物（如橙汁、香蕉、土豆等）；生活方式管理：避免过度劳累、寒冷刺激、饥饿等诱发因素；药物预防：口服氢氯噻嗪等排钾利尿剂，维持血清钾在正常水平。03正常钾型周期性瘫痪normokalemicperiodicparalysis（一）概念正常钾型周期性瘫痪又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪，属于少见的常染色体显性遗传病，被视作高钾型周期性瘫痪的变异型，核心特征为发作期血清钾水平正常、补钠治疗有效。（二）病因与遗传特点致病基因与高钾型周期性瘫痪一致，均由骨骼肌膜钠通道α-亚单位基因SCN4A突变所致。遗传方式常染色体显性遗传，临床发病率低。（三）临床表现发病特点起病年龄：多在10岁前发病；发作时间：常于夜间或清晨醒来时突发症状；诱发因素：限制钠盐摄入或补充钾盐均可诱发发作；避免高钾饮食、保证钠摄入可减少发作风险。核心症状瘫痪表现：以四肢或部分肌肉瘫痪为主要表现，严重时可出现发音不清、呼吸困难（呼吸肌受累）；发作时长：症状持续时间常在10天以上，显著长于低钾型、高钾型周期性瘫痪；缓解特点：补充钠盐后症状快速好转，此为关键临床特征。（四）辅助检查核心特征其他检查（心电图、肌电图）：无特异性改变，基因检测（SCN4A突变）可明确诊断。血清钾检测：发作期血清钾水平维持在正常范围，这是与低钾型、高钾型周期性瘫痪最核心的鉴别点；（五）鉴别诊断需重点与以下疾病区分：吉兰-巴雷综合征（GBS）：急性/亚急性起病，病情逐渐进展，常伴手套-袜套样感觉障碍、脑神经损害，脑脊液呈蛋白-细胞分离现象，肌电图提示神经源性损害，补钠治疗无效。低钾型周期性瘫痪：发作期血清钾降低，补钾后症状缓解，高碳水饮食、劳累易诱发。高钾型周期性瘫痪：发作期血清钾升高，伴肌强直表现，饥饿、寒冷、高钾饮食易诱发，补钙、降钾治疗有效。（六）治疗与预防1.发作期治疗治疗措施具体方案作用机制补钠治疗①

大量生理盐水静脉滴注；②

每日口服食盐10～15g；③

必要时静脉滴注氯化钠溶液补充钠离子是缓解症状的关键，可快速改善肌无力补钙治疗①10%葡萄糖酸钙10ml，每日2次静脉注射；②

口服钙片0.6～1.2g/d，分1～2次服用调节离子通道功能，辅助缓解肌肉瘫痪药物辅助乙酰唑胺0.25g，每日2次口服碳酸酐酶抑制剂，调节离子转运，减少发作严重程度（六）治疗与预防2.间歇期预防药物预防：口服氟氢可的松（促进钠潴留、钾排泄）+乙酰唑胺，降低发作频率；饮食管理：避免进食含钾多的食物（肉类、香蕉、菠菜、薯类等），保