腹壁切口疝诊断和治疗指南(2025版)

腹壁切口疝诊断和治疗指南(2025版)一、概述腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症，指发生于原腹部手术切口部位的疝，腹壁切口处有肿物突出是其主要表现。随着腹部外科手术量的增加，腹壁切口疝的发病率也逐渐上升，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致肠梗阻等严重并发症，威胁患者生命健康。制定本指南旨在为临床医生提供全面、科学、规范的腹壁切口疝诊断和治疗建议，以提高治疗效果，改善患者预后。二、诊断（一）临床表现1.症状腹壁切口处出现可复性肿物是最常见的症状。患者在站立、行走、用力咳嗽或腹内压增高时肿物突出明显，平卧或用手推送后肿物可缩小或消失。部分患者可能伴有局部坠胀、疼痛等不适，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或牵拉痛。若疝内容物发生嵌顿或绞窄，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。2.体征体格检查时，可在腹壁切口处看到或触及肿物，肿物大小不等，质地软，边界可清或不清。当肿物突出时，可观察到局部皮肤隆起，有时可见肠型或蠕动波。用手轻推肿物，可感觉到其还纳腹腔的过程，同时可听到咕噜声，提示疝内容物为肠管。若疝内容物不能还纳，应警惕嵌顿疝的可能。对于肥胖患者或疝较小的患者，有时肿物不易发现，可让患者做屏气、咳嗽等增加腹压的动作，以利于肿物突出，便于检查。（二）影像学检查1.超声检查超声是诊断腹壁切口疝的常用方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。它可以清晰显示疝的大小、位置、疝内容物的性质（如是否为肠管、大网膜等）以及腹壁各层结构的情况。彩色多普勒超声还能观察疝内容物的血运情况，有助于判断是否存在嵌顿或绞窄。对于较小的切口疝或临床诊断不明确的患者，超声检查具有重要的诊断价值。2.CT检查CT检查在腹壁切口疝的诊断中具有重要作用，尤其是对于复杂的腹壁切口疝或需要精确评估疝的解剖结构和周围组织关系的患者。CT可以清晰显示疝环的大小、形态、位置，以及疝内容物与周围脏器的关系，对于判断疝内容物是否存在粘连、是否合并其他腹部疾病等有重要意义。增强CT扫描可以进一步观察疝内容物的血供情况，对于鉴别嵌顿疝和绞窄疝有一定帮助。三维重建CT图像可以更直观地显示腹壁切口疝的整体形态和空间结构，为手术方案的制定提供重要依据。（三）诊断标准根据患者有腹部手术史，腹壁切口处出现可复性肿物的典型临床表现，结合超声、CT等影像学检查结果，一般可以明确腹壁切口疝的诊断。对于临床表现不典型或诊断困难的患者，需要综合分析各项检查结果，必要时可进行多学科会诊以明确诊断。三、治疗（一）非手术治疗1.适应证对于年老体弱、合并严重心肺疾病等不能耐受手术的患者，或疝较小、症状较轻且无嵌顿或绞窄风险的患者，可考虑非手术治疗。对于一些暂时不适合手术的患者，如存在感染、营养不良等情况，可先采取非手术治疗措施，待病情改善后再考虑手术。2.治疗方法使用疝带：疝带是一种传统的非手术治疗方法，通过外部压力将疝内容物固定在腹腔内，防止其突出。使用疝带时应注意正确的佩戴方法，避免压迫疝内容物导致缺血坏死。疝带适用于较小的切口疝，但长期使用可能导致疝周围组织粘连，增加手术难度。控制腹压：指导患者避免增加腹压的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。对于有慢性咳嗽的患者，应积极治疗呼吸道疾病，可给予止咳、祛痰等药物治疗。对于便秘患者，应调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，必要时可使用缓泻剂。对于排尿困难的患者，应明确病因并进行相应的治疗，如前列腺增生患者可给予药物治疗或手术治疗。营养支持：对于存在营养不良的患者，应加强营养支持治疗，提高患者的身体抵抗力和手术耐受性。可根据患者的具体情况，给予肠内营养或肠外营养支持，补充蛋白质、维生素、矿物质等营养物质。（二）手术治疗1.手术适应证大多数腹壁切口疝患者需要手术治疗，尤其是疝较大、症状明显、有嵌顿或绞窄风险的患者。对于非手术治疗效果不佳或疝逐渐增大的患者，也应考虑手术治疗。2.手术禁忌证存在严重的心肺功能障碍，不能耐受麻醉和手术的患者。全身情况差，如严重营养不良、恶病质等，无法承受手术创伤的患者。腹部存在严重感染，未得到有效控制的患者。3.手术方式单纯缝合修补术原理：将疝周围的腹壁组织直接缝合，关闭疝环。这种手术方式适用于较小的腹壁切口疝（疝环直径小于3cm），且腹壁组织条件较好、无明显缺损和薄弱的患者。优缺点：优点是手术操作相对简单，手术时间短，费用较低。缺点是术后复发率较高，尤其是对于较大的切口疝或腹壁组织薄弱的患者，复发率可达30%50%。补片修补术原理：使用补片来加强腹壁的薄弱区域，降低疝的复发率。补片修补术是目前治疗腹壁切口疝的主要手术方式，根据补片放置的位置不同，可分为以下几种类型。Onlay修补术：将补片放置在腹壁筋膜表面，这种手术方式操作相对简单，但补片与腹腔内组织直接接触，可能导致肠粘连等并发症。适用于较小的腹壁切口疝或不能耐受复杂手术的患者。Sublay修补术：将补片放置在腹直肌后鞘与腹膜之间，这种位置可以避免补片与腹腔内组织直接接触，减少肠粘连的发生，同时补片能更好地承受腹内压力，降低复发率。Sublay修补术是目前临床上应用较广泛的一种补片修补方法。IPOM（腹腔内补片植入术）：将补片放置在腹腔内，与腹膜直接贴合。这种手术方式需要使用防粘连补片，以减少补片与肠管等腹腔内组织的粘连。IPOM适用于较大的腹壁切口疝或复杂的腹壁重建手术，具有手术视野清晰、修补效果好等优点，但手术技术要求较高，且可能存在补片感染、肠瘘等并发症。腹腔镜腹壁切口疝修补术原理：通过腹腔镜技术在腹腔内或腹膜前间隙放置补片进行疝修补。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，尤其适用于肥胖患者或需要同时处理其他腹腔内疾病的患者。手术步骤：一般先在腹壁上做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，建立气腹后，在腹腔镜直视下分离疝周围粘连组织，暴露疝环，然后将补片放置在合适的位置并固定。优缺点：优点是术后疼痛轻、住院时间短、切口感染等并发症发生率低，患者恢复快。缺点是手术费用较高，手术技术要求高，对于严重粘连的患者手术难度较大。复杂腹壁切口疝的手术治疗对于巨大腹壁切口疝（疝环直径大于10cm）或合并腹壁缺损范围广泛、腹壁肌肉萎缩等复杂情况的患者，可能需要采用联合多种手术方式或使用特殊的组织工程材料进行腹壁重建。例如，对于一些腹壁肌肉严重缺损的患者，可采用肌皮瓣转移或组织扩张器技术来增加腹壁组织的覆盖面积，然后再进行补片修补。对于合并腹腔间隔室综合征的患者，需要在手术中进行合理的减压和腹壁重建。（三）围手术期处理1.术前准备全面评估患者的身体状况：包括心肺功能、肝肾功能、血常规、凝血功能等检查，了解患者是否存在基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，并对这些疾病进行积极的治疗和控制，使患者的身体状况达到最佳手术状态。肠道准备：术前12天给予患者流食或半流食，术前一晚进行清洁灌肠，以减少肠道内细菌数量，降低术后感染的风险。皮肤准备：术前仔细清洁手术区域皮肤，去除污垢和毛发，避免皮肤损伤，预防切口感染。呼吸功能训练：对于有慢性呼吸道疾病或吸烟史的患者，术前应指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，以提高肺功能，减少术后肺部并发症的发生。2.术后处理生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的异常情况。伤口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。如有切口感染迹象，应及时进行处理，如加强换药、应用抗生素等。引流管管理：对于放置引流管的患者，应妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。一般术后2448小时引流量明显减少后可拔除引流管。饮食管理：术后患者胃肠功能恢复后，可逐渐恢复饮食。先给予流食，如米汤、鱼汤等，然后过渡到半流食、软食，最后恢复正常饮食。饮食应富含营养，易于消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。活动指导：鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，以促进胃肠蠕动恢复，防止下肢深静脉血栓形成。一般术后23天可根据患者情况逐渐下床活动，但应避免剧烈活动和增加腹压的动作。并发症的观察和处理：密切观察患者有无术后出血、感染、肠梗阻、补片排异等并发症的发生。如患者出现腹痛、腹胀、发热等症状，应及时进行相关检查，明确病因并进行相应的处理。四、随访腹