2026年医院病案质量管理与控制工作计划

汇报人:XXXX2026.01.172026年医院病案质量管理与控制工作计划CONTENTS目录01

工作回顾与现存问题分析02

年度质控总体目标体系03

全流程质量管理体系构建04

病案信息化智能化升级CONTENTS目录05

人才队伍培养与能力提升06

安全与隐私保护防线07

进度安排与监督评估08

保障措施与实施路径工作回顾与现存问题分析01上年度工作主要成效病案归档效率显著提升全年出院病案归档及时率达98%，为医疗质量追溯和后续管理奠定了良好基础。编码准确率稳步提高ICD-10编码准确率提升至95%，有效保障了病案数据的准确性和规范性。电子病案系统功能优化完成电子病案系统基础功能优化，提升了病案管理的信息化水平和操作便捷性。当前存在的核心问题

病案质量质控重终末轻环节质控工作存在“重终末、轻环节”现象，首页填写缺陷（如主要诊断选择不准确、手术操作编码遗漏）占比约8%。

DRG分组相关编码能力不足病案管理人员DRG分组相关编码能力与医保支付改革要求存在差距，影响医保结算准确性。

AI质控工具应用熟练度不足病案管理人员对AI质控工具的应用熟练度不足，信息化系统功能未能充分支撑科研数据挖掘需求。

病案库房及隐私安全待升级病案库房老旧，纸质病案存储环境需升级；隐私数据安全管理需进一步细化，存在信息泄露风险。问题根源与改进方向

管理机制层面根源质控存在"重终末、轻环节"现象，三级质控闭环未完全形成，部门间协同不足，如病案质量与临床科室绩效考核挂钩力度需加强。

技术能力层面根源DRG分组相关编码能力不足，与医保支付改革要求存在差距；AI质控工具应用熟练度低，信息化系统对科研数据挖掘支撑不够。

人员素质层面根源部分医护人员对病案首页填写规范、诊断修正流程掌握不扎实，新员工培训及临床医师DRG编码知识更新不及时。

环境与安全层面根源病案库房老旧，纸质病案存储环境不达标；隐私数据安全管理需细化，权限管理及操作审计机制有待完善。年度质控总体目标体系02质量目标：精准化指标设定

病案首页数据质量目标病案首页主要诊断选择准确率≥98%，手术操作编码完整率100%，杜绝因编码遗漏导致的DRG分组偏差。

DRG入组与医保适配目标DRG入组准确率≥95%，医保结算清单一次通过率提升30%，支撑医院CMI值提升0.15以上。

数据质量“三零”目标实现病案数据零逻辑错误、零重大缺项、零延迟归档，确保数据真实、完整、及时，满足三级公立医院绩效考核要求。

质控效率与安全目标临床调阅等待时间缩短30%，科研提取周期缩短50%；病案信息安全事件零发生，纸质病案库房环境达标率100%。效率目标：全流程时效管控出院病案48小时内电子归档率100%依托电子病案智能归档模块，实现出院病历自动抓取、完整性校验、电子签名核验，确保出院病案在48小时内完成电子归档，提升整体归档效率。纸质病案归档及时率100%推行“72小时归档倒计时”可视化看板，每日18:00自动推送未归档清单至相关责任人，严格执行逾期扣减科室绩效制度，保障纸质病案按时归档。借阅/复印响应时间≤24小时优化病案借阅、复印流程，明确各环节处理时限，实行“双人双因素认证”权限管理，对操作全程留痕审计，确保为临床、患者等提供高效的病案服务。安全目标：零风险保障机制01病案信息安全事件零发生严格执行权限管理，实行“双人双因素认证”，对病案借阅、复印操作全程留痕审计，确保全年无病案信息泄露、丢失等安全事件。02纸质病案库房环境达标率100%4月前完成病案库房消防系统升级，新增烟感报警器、自动喷淋装置；6月前更换防潮档案柜，确保存储环境符合《档案库房技术管理规范》。03电子病案系统安全防护升级部署“异地容灾备份”，每季度开展数据恢复演练，RPO≤15秒，RTO≤5分钟，保障极端情况下数据不丢失，系统稳定运行。04隐私合规管理强化修订《病案借阅/复印管理规定》，严格核验“患者本人或授权委托书”；对出院病历进行隐私脱敏处理后用于科研/教学，确保符合隐私保护法规。赋能目标：科研与临床协同科研数据平台建设

基于电子病案系统，提取近5年出院病历的结构化数据（诊断、手术、检验、用药），构建“临床科研数据仓库”，开发“科研病例筛选工具”，支持按“疾病类型、治疗方案、预后结局”多维度检索。临床科研数据支撑

为呼吸科“慢阻肺精准治疗”课题、心血管科“PCI术后预后分析”项目等提供结构化数据提取，协助设计“倾向性评分匹配”分析方案，每季度提交数据报告，年度支撑≥5项临床科研课题。教学资源开发应用

联合教育处，从近2年出院病历中筛选“疑难病例、典型并发症、多学科协作案例”，制作《临床教学病案集》（含诊疗过程、编码要点、DRG分组分析），用于住院医师规范化培训。专病库建设推进

推进专病库“百千万工程”，优先建设肿瘤、心血管、神经系统、代谢性疾病四大类专病库，实现覆盖病种及结构化病案数量的提升，为临床科研提供丰富数据资源。全流程质量管理体系构建03三级质控闭环管理机制

科室自查：72小时内完成基础质控临床科室在患者出院72小时内，由主管医师及科室质控员完成病历完整性、逻辑性及基本规范的自查，重点核查入院记录、病程记录、医嘱等环节，确保基础信息无重大遗漏。

质控员抽查：每周覆盖20%病例医院质控科专职质控员每周按20%比例随机抽查在院及出院病历，重点监控主要诊断与手术操作匹配性、并发症编码完整性等DRG相关核心指标，形成问题清单及时反馈科室。

终末审核：出院10日内完成终审病案管理部门在患者出院10日内，对病历进行终末质量审核，运用AI质控引擎辅助检查首页填写缺陷、编码逻辑矛盾等问题，确保病案首页主要诊断选择准确率≥98%，手术操作编码完整率100%。

每月质控分析会与绩效考核每月召开全院病案质量分析会，通报高频缺陷案例（如"其他诊断遗漏""手术编码错误"），制定专项整改方案，并将质控结果纳入临床科室绩效考核，实现PDCA循环改进。DRG/DIP支付改革适配策略

组建DRG编码协作组联合医保科、临床科室组建协作组，每季度开展DRG分组结果回溯分析，针对"高编、低编、错编"案例进行专题培训，提升编码准确性与临床契合度。

引入AI编码辅助系统对出院病历自动识别主要诊断、推荐手术操作编码，降低人工编码误差率，助力提升DRG入组准确率，目标达到≥95%，减轻编码员工作负担。

实施医保结算清单前置质控病案科在患者出院前24小时完成医保结算清单初版，与病案首页进行"双屏比对"，异常差异≥3项自动触发预警，确保清单一次通过率≥98%。

建立权重监测与盈亏溯源机制每日推送DRG权重、CMI、高低倍率病例分布，异常波动≥5%立即启动病案重审；对亏损病例开展"病案-收费-成本"三维剖析，2026年计划完成2000份亏损病例复盘。

推动临床路径与病案联动将国家卫健委发布的1212个临床路径嵌入EMR，医生勾选路径节点后，系统自动推荐对应ICD编码与手术操作码，减少人为错填，促进诊疗规范化与编码准确性。病案内涵质量评分标准

病历逻辑性评价标准重点评估病程记录与医嘱的一致性、诊断依据与检查检验结果的关联性，如“主要诊断为‘肺炎’但无抗感染医嘱”等逻辑矛盾，此类缺陷将直接扣减相应分值。

特殊检查检验结果记录完整性标准明确要求对影响诊断、治疗决策的关键检查检验结果（如病理报告、影像学阳性发现）必须在病历中完整记录并分析，缺失或未分析的情况按项扣分。

诊断与手术操作编码规范性标准依据ICD-10和ICD-9-CM3编码规则，检查主要诊断选择的准确性、手术操作编码的完整性，DRG入组相关变量填写的规范性，编码错误或遗漏将影响评分等级。

治疗方案循证依据评价标准评估治疗措施（药物使用、手术方式等）是否符合临床诊疗指南或循证医学证据，无依据的治疗方案将视为内涵质量缺陷，纳入评分扣减项。缺陷病历复盘与改进机制

01典型缺陷病历筛选标准每半年选取30份典型缺陷病历，重点包括首页填写缺陷占比约8%的案例，如主要诊断选择不准确、手术操作编码遗漏等问题病历。

02多学科联合复盘流程组织临床医师、编码员联合复盘，深入分析缺陷产生的原因，形成《病案质量改进指引》，为后续质量提升提供依据。

03缺陷追溯与个人质量画像建立“病案缺陷DNA库”，记录医生工号、科室、时间、缺陷类型、修改轨迹，支持一键生成个人质量画像，与职称晋升、评优评先挂钩。

04复盘结果应用与持续改进针对复盘发现的高频缺陷，制定专项整改方案，纳入临床科室绩效考核，并在每月质控分析会中跟踪整改进展，实现病案质量的持续提升。病案信息化智能化升级04电子病案系统功能迭代

病案智能归档模块开发联合信息科开发“病案智能归档模块”，实现出院病历自动抓取、完整性校验、电子签名核验，确保出院病案48小时内电子归档率100%。

AI质控引擎优化升级优化“AI质控引擎”，对首页填写、编码规则、逻辑矛盾实时预警，如“主要诊断为‘肺炎’但无抗感染医嘱”自动标记，提升病案质量。

临床路径与病案联动嵌入将国家卫健委发布的1212个临床路径嵌入EMR，医生勾选路径节点后，系统自动推荐对应ICD编码与手术操作码，减少人为错填。

病案数据中台构建打通HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、病理、心电、院感、医保结算清单九大系统，建立“病案数据中台”，实现毫秒级跨系统调阅。AI质控引擎实时预警系统多维度智能校验规则库在现有基础上新增126条专科逻辑规则，如"新生儿出生体重与孕周不符"、"PCI术中使用药物支架但无术前抗血小板用药"等，使规则总数达到812条，覆盖全部临床科室。NLP+知识图谱实时比对在医生端嵌入"病案质控小助手"，对入院记录、手术记录、病理报告进行秒级比对，异常提示弹窗≤3秒，将医生修改率由62%提升至91%。首页填写与编码逻辑矛盾预警系统自动识别主要诊断与手术操作匹配性、并发症编码完整性，对"主要诊断为‘肺炎’但无抗感染医嘱"等逻辑矛盾实时标记预警。DRG分组器变量填写校验针对DRG入组关键变量进行自动校验，确保相关字段填写完整准确，助力DRG入组准确率提升至≥95%。科研数据平台建设方案临床科研数据仓库构建基于电子病案系统，提取近5年出院病历的结构化数据（诊断、手术、检验、用药），构建“临床科研数据仓库”，为临床科研提供基础数据支撑。科研病例筛选工具开发开发“科研病例筛选工具”，支持按“疾病类型、治疗方案、预后结局”等多维度检索，提升科研病例筛选效率与精准度。数据清洗与标准化处理配置专业数据工程师，采用“双人双机”模式，对科研提取需求进行SQL核查、脱敏、标准化，平均交付周期由30天缩短至7天。科研数据安全与隐私保护引入联邦学习技术，实现与外部机构的加密联合建模，确保原始数据不出院；对用于科研的出院病历进行隐私脱敏处理（如隐藏患者住址、工作单位）。科研支撑与成果转化为临床科研课题提供数据提取与分析支持，目标支撑≥5项临床科研课题，鼓励基于病案数据发表科研论文，推动科研成果转化。安全与灾备体系优化措施纸质病案库房环境升级4月前完成病案库房消防系统升级，新增烟感报警器、自动喷淋装置；6月前更换防潮档案柜，确保纸质病案存储环境符合《档案库房技术管理规范》。电子病案系统灾备部署电子病案系统部署“异地容灾备份”，每季度开展数据恢复演练，建立“同城双活+异地容灾”架构，RPO≤15秒，RTO≤5分钟。权限管理与操作审计优化权限管理，实行“双人双因素认证”，对病案借阅、复印操作全程留痕审计；部署UEBA用户行为分析系统，异常下载≥100份/次自动冻结账号。隐私安全专项检查与演练每半年开展“病案信息安全专项检查”，排查弱密码、越权访问等风险；每季度开展“病案泄露”红蓝对抗演练，模拟黑客攻击、内部泄密等场景，24小时内完成整改报告。人才队伍培养与能力提升05分层培训体系设计新员工岗前培训开展"病案管理全流程实操+DRG政策解读"课程，考核通过后方可独立上岗，确保新员工具备基础业务能力。骨干能力提升培训选派编码员参加"国家级DRG编码进修班"，学习分组器规则与疑难编码技巧，提升专业骨干的编码水平。全员普及培训每季度组织"临床医师DRG编码沙龙"，邀请医保专家解读支付政策，结合典型病例讲解"主要诊断选择原则"，实现全员DRG政策与编码技能培训覆盖率100%。临床病案联络官专项培训每个病区遴选1名高年资主治医师担任CMO，负责病案规范培训、首页填写答疑、质控问题督导，医院给予每月500元津贴及科研统计优先权。临床病案联络官制度实施

CMO遴选标准与职责界定每个病区遴选1名高年资主治医师担任临床病案联络官（CMO），负责病案规范培训、首页填写答疑、质控问题督导，确保临床与病案管理部门的有效沟通。

CMO激励机制设计医院给予CMO每月500元津贴及科研统计优先权，激励其积极履行职责，提升病案质量管理在临床科室的落地效果。

CMO工作考核与反馈将CMO的工作成效纳入科室质量管理考核体系，定期对其病案培训效果、问题解决能力进行评估，并建立季度反馈机制持续优化工作。绩效考核与激励机制

多维度绩效考核体系建立以“编码准确率+质控贡献度+科研支持量”为核心的绩效考核体系，全面评估病案管理人员工作成效，确保考核科学、公正。

考核结果与奖惩挂钩将“病案质量缺陷率”“DRG入组准确率”等关键指标纳入科室绩效和个人评优，对年度优秀病案管理者给予“进修基金+岗位晋升”双通道激励。

优秀案例评选与经验分享每季度评选“最佳病案质量案例”，在院内OA系统展示，分享优秀经验，树立标杆，促进整体病案管理水平提升。安全与隐私保护防线06物理安全管理升级方案

病案库房消防系统升级4月前完成病案库房消防系统升级，新增烟感报警器、自动喷淋装置，确保符合消防安全规范。

纸质病案存储环境优化6月前更换防潮档案柜，确保纸质病案存储环境符合《档案库房技术管理规范》，温湿度控制达标。

纸质病案"零库存"推进除司法、保险、生育等强制要求外，2026年底全面停止纸质病案打印，节省耗材费用约180万元，释放库房面积1200平方米。信息安全管控措施

定期安全专项检查每半年开展“病案信息安全专项检查”，重点排查“弱密码、越权访问、数据泄露风险”等问题，及时整改安全隐患。第三方安全渗透测试与第三方机构合作，开展“网络安全渗透测试”，模拟黑客攻击等场景，主动发现并修补系统漏洞，提升系统安全性。UEBA用户行为分析系统部署建立“病案安全运营中心”，部署UEBA用户行为分析系统，对异常下载行为（如单次下载≥100份病案）自动冻结账号，防范内部泄密。隐私泄露应急演练每季度开展1次“病案泄露”红蓝对抗演练，模拟黑客攻击、内部人员泄密、第三方合作泄露三类场景，演练结束24小时内完成整改报告。隐私合规管理规范

借阅与复印管理规定修订修订《病案借阅/复印管理规定》，严格执行“患者本人或授权委托书”核验流程，确保病案借阅、复印行为合法合规。

出院病历隐私脱敏处理对出院病历进行隐私脱敏处理，如隐藏患者住址、工作单位等敏感信息后，方可用于科研/教学，保护患者个人隐私。

隐私计算平台建设引入联邦学习技术，构建隐私计算平台，实现与高校、药企、保险机构的加密联合建模，确保原始数据不出院，保障数据安全与隐私。进度安排与监督评估07季度重点任务分解

01第一季度：体系建设与需求调研完成《病案质量管理细则》修订，明确三级质控流程及DRG编码规则；启动信息化升级需求调研，形成电子病案智能归档模块开发方案初稿，3月底前完成可行性论证。

02第二季度：培训实施与系统开发开展新员工“病案管理全流程实操+DRG政策解读”岗前培训，考核通过率需达100%；每季度组织2场临床医师DRG编码沙龙，覆盖各临床科室；电子病案智能归档模块上线试运行，实现出院病历自动抓取与完整性校验功能。

03第三季度：质控深化与科研支撑三级质控覆盖率达到100%，每周抽查20%病例，重点监控主要诊断与手术操作匹配性；科研数据平台完成50%病例结构化数据提取，支撑呼吸科“慢阻肺精准治疗”等2项课题的数据检索需求。

04第四季度：总结评估与持续优化完成年度病案质量指标达标评估，病案首页主要诊断准确率≥98%，DRG入组准确率≥95%；病案库房温湿度智能监控系统改造及异地容灾备份部署完成，开