宝职院外科护理技术教案：急性乳房炎病人的护理

情景十六乳房疾病病人的护理第一部分急性乳房炎病人的护理教学要求：了解急性乳房炎病人的概述、护理目标。熟悉急性乳房炎病人的护理评估。3、掌握急性乳房炎病人的护理诊断、护理目标、护理措施、健康教教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。急性乳房炎(acutemastitis)是乳房的急性化脓性炎症，病人多是产后哺乳期的妇女，往往发生在产后3～4周，初产妇更为多见。【病因及发病机制】1．乳汁淤积乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。积乳的常见原因有：①乳头发育不良、乳管不通畅，影响排乳。②授乳经验不足，不能将乳汁充分排出，导致乳汁淤积。2．细菌人侵乳头破损或皲裂是造成细菌入侵的主要途径。细菌也可直接经乳头开口侵入乳房。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。【病理生理】乳房炎初期，乳房内出现一个或多个炎性病灶，进一步发展为脓肿。浅部脓肿可自行向外破溃；深部脓肿可穿至乳房与胸肌问的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者可并发脓毒症。【临床表现】病人感觉乳房胀痛，触及痛性硬块，表面皮肤红肿、发热，腋窝淋巴结肿大、压痛。深部脓肿的表面皮肤红肿不明显，肿块触之不清，但有深压痛。随着炎症发展，病人可有寒战、高热、脉率加快等全身表现。数13后形成脓肿，浅部脓肿有波动感，如果未及时切开引流，脓肿可自行破溃。【辅助检查】1．血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高。2．脓肿穿刺深部脓肿不能确诊时可进行穿刺，抽出脓液表示脓肿已形成，脓液可作细菌培养及药物敏感试验。【处理原则】该病容易确诊，产妇出现乳房局部红肿热痛，脓肿区触及波动感，或穿刺抽出脓汁，即可确诊。治疗原则：①应用抗生素，多首选青霉素。②改善乳汁淤积。采用抽吸方法促进乳汁排出。对于感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者，可口服己烯雌酚，停止乳汁分泌。③乳房炎症早期热敷，脓肿形成后及时切开引流。【护理评估】1．健康史询问病人是否为初产妇，有无乳房炎病史，既往乳房发育情况如何，有无乳房肿块、乳头异常溢液病史。2．身体状况观察乳房局部炎症进展状况，脓肿是否形成，是否有乳汁淤积，了解发热、出汗程度、疼痛及止痛效果等。3．心理一社会状况观察病人情绪变化，是否担心婴儿的喂养与发育，乳房的功能及形态改变等。注意家庭其他成员对病人生活和情绪的影响。【护理诊断及医护合作性问题】1．体温过高与细菌或细菌毒素人血有关2．疼痛与乳汁淤积、炎症肿胀有关3．皮肤完整性受损与手术切开引流或脓肿破溃有关4．焦虑与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关5．知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎的知识【护理目标】1．病人乳房炎症得到控制。2．体温恢复正常。3．疼痛减轻。4．情绪稳定。5．了解哺乳卫生及乳房炎预防知识。【护理措施】1．积乳的处理教会或协助病人使用吸乳器。健侧乳房允许哺乳时，注意保持乳头清洁，观察乳汁颜色，必要时检测乳汁内是否存在细菌，以避免婴儿患胃肠炎。2．控制感染炎症早期热敷，避免挤压，遵照医嘱应用抗生素，高热时行物理或药物降温。3．脓肿引流的护理脓肿切开后，注意观察脓汁的量、色泽及气味变化，纱布浸湿及时更换。4．疼痛护理提供给病人舒适的环境，协助病人翻身及日常生活料理，避免撞击乳房，疼痛显著时给予止痛药物。5．产妇生活护理保持室内清洁，注意空气流通，关注个人卫生，让病人充分休息。了解病人阴道分泌物的情况，是否存在产褥热等。6．心理护理鼓励病人克服疼痛、生活不便、睡眠不利等因素，尽可能满足病人生活上的要求。让病人及家属明了，炎症消退后，乳房的形态和功能均不会受到明显影响。如果再次怀孕，产前做好预防工作，可以避免乳房炎的再次发生，并能够进行母乳喂养。7．健康教育产妇要了解婴儿喂养知识，养成良好的喂养习惯，做到定时哺乳。每次哺乳时尽量让婴儿吸净乳汁，如有淤积可用吸乳器或采取按摩方法帮助乳汁排出。哺乳前后清洗乳头，勿让婴儿含乳头睡觉，注意婴儿口腔卫生。预防急性乳房炎应从妊娠期开始，经常用温水、肥皂洗净两侧乳头，如乳头内陷，可经常挤、捏、提拉乳头，使内陷得到矫正。积极治疗乳头皲裂。【护理评价】l．病人乳房炎症是否得到控制。2．乳房积乳是否有效排出，切口引流是否通畅。3．体温是否恢复正常，是否有产褥热发生。4．疼痛是否得到最大限度的缓解。5．是否掌握哺乳卫生和预防急性乳房炎的知识。第二部分乳癌病人的护理教学要求：一、了解乳癌的病因及发病机制、病理。

二、熟悉乳癌的临床表现、治疗原则、护理评估、健康教育。三、掌握乳癌的护理诊断、护理措施。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。乳癌占全身恶性肿癌的7%—10%，发病率为23个/10万，40—60岁多见。乳腺癌(brestcancer)是女性常见的恶性肿瘤，占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，发病率约为23／10万。多发于40~60岁的女性，其中以更年期和绝经期前后的女性尤为多见，男性很少见。【病因及发病机制】乳腺癌发病原因尚不完全清楚。较易发生乳癌的高危女性群体有：①未生育、晚生育或未哺乳者。②月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁者。③一侧乳房曾患乳腺癌者。④脂肪的摄入与乳腺癌有明显关系，尤其是绝经后肥胖的女性。⑤家族有乳腺癌倾向者，如母亲或姐妹曾患乳腺癌，发病率比一般女性高2～3倍。⑥患有卵巢或子宫原位癌病史者。⑦胸部多次、大剂量接受x线照射史者。【病理】乳腺癌多数起源于乳腺管上皮，少数发生于腺泡，可归纳为以下几种类型：①非浸润性癌：系指癌细胞生长局限于末梢乳管或腺泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌。包括导管内癌和小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌(不伴发浸润生长者)。该类型属于早期乳腺癌，预后较好。②早期浸润性癌：是指癌细胞穿破基底膜开始向间质浸润的癌，包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。该型仍属于早期癌，预后较好。③浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、粘液腺癌、小管癌、腺样囊性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。④浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型乳腺癌最常见，占80％左右，分化低，预后较上述类型差。⑤其他罕见癌：分泌型(幼年型)癌。癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，可侵及皮肤、胸肌，亦可早期经淋巴、血液转移，其中淋巴转移最常见。腋下、锁骨下淋巴结转移多见，位于乳房内侧和中央区的乳腺癌常首先转移到胸骨旁淋巴结。【临床表现】1、乳房肿块无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，小的肿块边界清楚，活动度良好，进一步增大时，表面不光滑，质硬且与周围组织分界不很清楚，活动度差。癌肿增长速度较快，晚期可破溃呈菜花状。2、乳房外形改变癌肿较大时局部凸起。若癌肿侵及Cooper韧带，表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”。癌肿表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞，皮肤出现“桔皮样，，改变。乳头深部癌肿侵及乳管可使乳头内陷。炎性乳癌(inflammatorybrestcarcinoma)的特征为乳房明显增大，伴随急性炎症改变，但肿块不易触及。乳头湿疹样乳腺癌(Paget’sca。cinomaofthebrest)在乳头和乳晕区呈现湿疹样改变，病变继续发展，可扪及肿块。3、乳头溢液少数病人出现乳头溢液，液体以血性分泌物多见。4、淋巴结肿大乳腺癌淋巴结转移最初多见于同侧腋窝，早期为散在、质硬、无痛、活动的结节，后期相互粘连、融合。【辅助检罾】1．x线钼靶x线摄片可显示乳房软组织结构。乳腺癌肿块呈现密度增高阴影，边缘呈针状、蟹状改变，肿块内或旁出现微小钙化灶，局部皮肤增厚。2．B超高频B超可显示肿瘤边缘不光滑，凹凸不平，无明显包膜，周围组织或皮肤呈蟹足样浸润等。3．活体组织病理检查操作多在手术室施行，肿瘤连同周围少许正常组织整块切除，快速病理学检查，同时作好进一步手术的准备。4．细胞学检查不能确立诊断、不同意活体组织检查者，可进行肿块穿刺针吸细胞学检查，该方法诊断迅速。【处理原则】乳腺癌诊断主要依据乳房内肿块的形状、与周围组织的关系、生长速度、淋巴结肿大等表现。肿块较小时可采用钼靶X线摄片、B超或针吸细胞学检查协助诊断，切除肿块组织病理检查是、确定肿块良性或恶性的最有效方法。手术是治疗乳腺癌的主要手段。此外，还有化学药物、放射、内分泌、免疫等疗法。①手术治疗：乳腺癌改良根治切除术是常用的术式。手术的切除范围包括患侧全部乳腺组织，覆盖肿瘤表面的皮肤，腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织。还可采取乳腺癌根治术、全乳房切除术、保留乳房乳腺癌切除术等。②化学药物治疗：术后化疗可提高生存率，一般认为术后早期即开始进行化疗，常用的药物有：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。③内分泌治疗：雌激素受体(ER)、孕酮受体(PgR)检测阳性的病人应用雌激素拮抗剂三苯氧胺(TAM)有较好的抑癌效果。④放射疗法：通常作为手术后的辅助治疗，以减少局部复发。【护理】一、护理评估（一）健康史：病因不完全清楚。1、40岁以上者与性激素的变化有关。2、未生育，晚生育或未哺乳者。3、月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁者。4、一侧乳房曾患乳癌者。5、脂肪的摄入与乳癌有明显的关系，尤其是绝期后的肥胖妇女。6、乳腺囊性增生症有恶变可能。7、家族史。8、有卵巢或子宫单位癌病史者。9、有胸与部位多次X线照射史者。（二）身心状况1、乳房肿块。2、乳房外形改变（1）乳头抬高或内陷。（2）拮皮样变。（3）溃疡。（4）血星结节。3、乳头溢液，以血性多见。4、区域淋巴结肿大。5、心理状态，焦虑，惶恐等。（三）诊断检查1、乳房X线检查。2、彩超检查。3、穿刺细胞学检查。4、活检。二、护理诊断、问题（与手术有关的）（一）组织灌注的改变，与手术时大夫血有关。（二）焦虑。（三）疼痛。（四）皮肤完整性受损。（五）有感染的危险。（六）身体活动障碍。（七）身我形象紊乱。（八）知识缺乏。（九）潜在并发症。三、护理目标1、生命体征平稳。2、焦虑减轻，情绪稳定。3、疼痛缓解。4、伤口愈合良好，无感染发生。5、掌握患侧上肢康复训练方法。6、病人与家属能适应乳房切除后身体外观的改变。7、掌握乳腺自我检查技术，减少疾病复发的危险因素。8、并发症得到预防或及时处理。四、护理措施乳癌的治疗方案是手术治疗为主，辅以化疗、放疗、激素、免疫疗法。（一）手术前护理。（二）手术护理。1、观察生命体征。2、伤口护理。乳癌术后需用胸带加压包扎。加压包扎需松紧度适中，所以应定时调整胸带松紧度。皮瓣下引流管妥善固定，保持持续性负压吸引。注意引流施的颜色，性质是一般术后1－2天，每日引流血性液在50－100ml，以后逐渐减少。术后4－5天，创腔积液，创面皮肤紧贴可拔管。3、患侧上肢康复训练。4、术后并发症防治与护理。4.1皮下积液。4.2皮瓣坏死。4.3上肢水肿。5、术后的乳房外观矫正与护理，乳房切除后不变价格局部外观的改变可通过使用义乳和乳房重建术矫正。6、综合治疗与护理。放疗时皮肤可能发生免建屑、脱皮、干裂、痒、红斑等现象，应指导病人做好皮肤护理。以温和的肥皂和清水清洗照射部位，并保持局部干燥，化疗时应注意药物的副作用。（三）健康教育：1、教会病人每月定期做乳腺自我检查。2、术后按期进行复查。3、使用雄激素治疗者，应向家属和病人说明药物的副作用，鼓励病人完成治疗。4、出院后患侧上肢仍不宜搬动，提拉重物，避免测血压，静脉穿刺，仍要坚持患侧上肢的康复训练。5、遵医嘱坚持放疗或化疗，术后5年内避免妊娠。五、评价（一）病人生命体征是否平稳。（二）焦虑是否减轻，情绪是否稳定。（三）切口愈合是否良好，并发症是否得到预防及时处理。（四）疼痛是否减轻。（五）病人和家属是否接受治疗并获得心理支持。（六）术侧上肢活动是否达到正常范围。（七）病人是否知道乳癌复发的有关知识。（八）病人是否学会自我乳房检查，是否知道定期复查。（九）病人与家属是否知道其他疗法的复习题一、单项选择题(在下面备选答案中选择一个最佳答案填于括号内)1、急性乳房炎最常见的病因是：A．乳汁淤积B．雌激素分泌增加C．卵巢内分泌功能失调D．性激素分泌的改变与紊乱E．细菌入侵2、急性乳房炎多发于：A．青年产妇B．任何哺乳期妇女C．产后哺乳期经产妇D．产后哺乳期初产妇E．高龄产妇3、乳癌的好发部位是：A．乳房外上象限B．乳房外下象限C．乳房内上象限D．乳房内下象限E．以上都是4、下列哪项提示早期乳癌：A．乳房肿痛B．乳房呈周期性胀痛C．乳房内多个肿块D．乳房内单个无痛性肿块E．皮肤呈桔皮样改变5、乳癌细胞阻塞皮内或皮下淋巴管时可出现A．乳房缩小B．皮肤呈桔皮样外观C．皮肤的卫星结节D．局部皮肤凹陷E．乳房内单个无痛性肿块6、乳癌根治术后病人清醒后取：A．仰卧位B．侧卧位C．半坐卧位D．头抬高15O、足抬高20O