宝职院外科护理技术教案：甲状腺疾病病人的护理

情景十五甲状腺疾病病人的护理教学要求：1、了解甲状腺解剖生理概要、甲亢的分类、处理原则；了解甲状腺腺瘤、甲状腺癌的病理分类、处理原则。2、熟悉甲亢的临床表现、并发症防治、护理评估；熟悉甲状腺腺瘤、甲状腺癌的临床表现、辅助检查、护理评估。3、掌握甲亢的护理诊断、护理措施；掌握甲状腺腺瘤、甲状腺癌的护理诊断、护理措施。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。一、甲状腺的解剖生理概要甲状腺分左、右两叶，覆盖并附着于甲状腺软骨下方的气管两侧，中间以峡部相连，由内、外两层被膜包裹，在甲状腺背面，两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。成人甲状腺重约30g，借两叶上极的韧带悬吊于甲状软骨，所以做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动。甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上、下动脉。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺的淋巴液汇入颈深淋巴结。甲状腺的神经支配来自迷走神经，其中，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，喉上神经的内支（感觉支）分布于喉粘膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）两种，与甲状腺球蛋白相结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素其中90%为T4,10%为T3,与血清蛋白结合。虽然T3的量远较T4为少，但T3与血清蛋白的结合较松，易于分离，其活性较强且迅速，生理作用比T4高4－5倍。甲状腺素的主要作用是参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分离，促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。甲状腺的功能活动与各器官、系统的活动及外环境相互联系、相互影响，并受大脑皮层－下丘脑－垂体前叶系统的调控。垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）能促进甲状腺素的生物合成、加速其分泌；另一方面，TSH的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响，当甲状腺素分泌过多或大量给予时，以抑制TSH的分泌。此外，当体内碘缺乏或过剩时，甲状腺本身还具有改变甲状腺素产生和释放的适应性调节系统。机体通过上述调节系统维持甲状腺功能于正常状态。二、甲状腺功能亢进分类：（一）原发性甲亢：最常见，多见于20~40岁女性。（二）继发性甲亢。（三）高功能腺瘤。三、甲状腺功能亢进临床表现/诊断：（一）甲状腺肿大：原发性弥漫肿大，继发为局限肿。（二）交感神经兴奋症状：即出现情绪激动，易发发怒、失眠、多汗等。（三）三多一少症状出现：即吃的多，出汗多，喝的多，明显消瘦。（四）眼征：原发性甲亢有。（五）心管系统反应：如胸闷、心慌、脉块大、有力、血压升高，甚至高血压病发生，或者心衰。（六）基础代谢率增高：正常值±10%+±20%，基础代谢率＝（脉率+脉压）一III+20%~30%为轻度甲亢，+~+60%；+60%以上重度甲亢。（七）甲状腺摄131，Ⅱ率测定：（八）血清T3、T4含量测定。四、甲状腺功能亢进处理原则：先经正规的内科治疗若无效时考虑放射治疗以手术治疗。甲亢手术治疗适应证为：（1）中度以上原发性甲亢。（2）继发性甲亢和高功能腺瘤。（3）胸骨后甲状腺肿及腺体较大有压迫症状者。（4）正规内科治疗无效。（5）放射治疗效果不佳者，甲亢手术禁忌证：（1）青少年甲亢。（2）轻度甲亢。（3）老年体弱伴有严重心血管疾病不能耐受者。五、甲状腺手术的主要并发症的预防和处置（一）呼吸困难与窒息，多见于48h内，最严重。（二）甲状腺夷素：包括12~36h内，最严重。（三）喉返神经损伤。（四）喉上神经损伤。（五）手足抽搐。六、甲状腺功能亢进护理[护理评估]（一）术前评估：略（二）术后评估：略[护理诊断/问题]：1、焦虑、恐惧：2、疼痛：3、营养失调：4、清理呼吸道无效：5、潜在并发症：6、知识缺乏：[护理措施]（一）术前护理1、心理护理2、营养与饮食、四高饮食3、术前常规准备4、特殊准备：4.1X线颈部摄片。4.2喉镜检查。4.3血钙、血磷测定。4.4基础代谢率测定。5.特殊药物准备：5.1抗甲状腺合成药使用。5.2对确定手术治疗手术病人术前Lugols液用法是每日3次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日增加1滴，直至15滴为止，服用至2－3天开始手术治疗。6.术前训练：包括肩部垫高，头后仰的体位及深呼吸等适应训练等。（二）术后护理：1、体位与引流：术后采用6~8h后，血压平稳后，改为半卧位后，以利呼吸与体位引流。2、保持呼吸道畅通，床头备气管切开包以备急用。3、监测生命体征防止并发症。4、饮食与营养。5、术后继续服用Lugois液，每日3次从15滴开始逐日减1滴至每日3滴后停用。6、康复期指导：术后24~48h按引流床，早期活动。气管切开术后护理取平卧或半卧位。保持呼吸道湿润、畅通。按医嘱给以湿化，给药、雾化吸入。套管口处覆盖1~2层潮湿纱布，及时吸除气管分泌物。吸痰管保持无菌，插入深度适宜，边吸边提边转动管，将痰液吸净。（三）每4h放气囊1次，每2次2min。每隔2~4h取出内套管清洗煮沸消毒1次。取出内套管时间不宜超过半小时，防止外套管被口腔分泌物结痂而堵塞。（四）气管套管固定牢固，松紧以固定带与皮肤之间伸进一指为宜。每周更换切口处敷，每日换药。（五）使用呼吸机者按呼吸机护理常规进行。（六）床边备有气管切开包、氧气及急救物品等。（七）病情平稳，鼓励病人进食，并做好口腔护理。（八）防止异物坠套管内，注入药液时务必取针头，再沿管壁缓缓注入，外套管一旦脱落立即报告大夫重新插管处理。七、甲状腺肿瘤的概述甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤，病理上分为滤泡状和乳头号状囊性腺瘤两种，腺瘤周围有完整的包膜。多见于40岁以下的妇女；恶性肿瘤常见的是甲状腺癌，约占全身恶性肿瘤1%，病理上分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和骨髓样癌，乳头状腺癌多见于年轻人，常为女性，滤泡状腺癌多见于中年人，未分化癌多见于老年人。在儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，发生于男性，特别是年轻男性的单个结节，应警惕恶性的可能。判断甲状腺肿瘤是良性还是恶性，关系到治疗方案及手术式的选择。八、甲状腺肿瘤的护平评估（一）健康史甲状腺腺瘤生长缓慢，经过数年或更长时间仍保持单发。甲状腺癌中，低度恶性的乳头状腺癌生长较缓慢，转移多在颈部淋巴结。中度恶性的滤泡状腺癌发展较迅速，主要经血液转至肺和骨。未分化癌属高度恶性，发展迅速，早期即可发生局部淋巴结转移，并常经血液转移至肺、骨等处。髓样癌少见，恶性程序中等，较早出现淋巴结转移，且可血行转移至肺和骨。若病人过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展较快，则恶性的可能性大。甲状腺的髓样癌常有家族史。（二）身心状况1、甲状腺腺瘤大部分病人无任何不适症状，无意中或体检时发现颈部肿块。多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，位置常靠近甲状腺峡部，质地较软但较周围甲状腺组织硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。2、甲状腺癌发病初期多无明显症状，在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬而凹凸不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，出现声嘶、呼吸困难或吞咽困难。如压近颈交感神经节，可产生Horner综合症，颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等处疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结，远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。髓样癌由于肿瘤本身可产生激素样活性物质如5－羟色氨和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低症状。还可伴有其他内分泌腺体的增生。病人常因无意中发现颈部肿块，病史较短或突然，或较长时间颈部包块突然增大，对肿块的性质不明，担心恶变和预后，害怕手术。有的年轻女性则担心手术伤口影响美观。常出现焦虑、不安、紧张、失眠等。（三）诊断检查1、放射性131碘或99m锝扫描。2、B型超声检查。3、穿刺细胞学检查。九、甲状腺肿瘤的护理诊断（一）疼痛与手术创伤及局部肿块压迫或囊性肿块发生出血有关。（二）焦虑与颈部包块性质不明、担心手术及预后等有关。（三）有窒息的危险与巨大癌肿压迫气管、手术创伤等有关。十、甲状腺肿瘤的护理目标（一）病人情绪稳定、了解有关手术知识，适应环境，接受手术。（二）疼痛控制，不影响其休息与睡眠。（三）术后恢复顺利，无窒息等并发症发生。十一、甲状腺肿瘤的护理措施甲状腺肿瘤有引起甲亢（发生率为20%）和恶变（发生率为10%）的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状腺大部分切除，如腺瘤小可行单纯腺瘤切除。各型甲状腺癌因恶性程度、转移途径有所不同，治疗原则亦各异，可行患侧全部切除、对侧腺体大部分切除、加行颈淋巴结清扫术，或放射性碘治疗等，手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。注意避免损伤神经，保护甲状旁腺。（一）术前护理热情对待病人，了解其对所患疾病的感受和认识，对准备接受的治疗方式的想法。告知甲状腺疾病的有关知识，说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况。教导病人练习手术时体位：将软枕垫于肩部，保持头低位。将软枕垫于肩部，保持头低位。必要时，剃除其耳后毛发，以便于颈淋巴结清扫术。术前晚予以镇静催眠药，使其身心处于接受手术的最佳状态。（二）术后护理1、体位和生命体征监测病人回病室后，取平卧位。如有引流管，予以正确连接引流装置。监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏变化。血压平稳后，改半卧位，便于呼吸和引流。2、病情观察了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳。及时发现创面敷料渗湿情况，估计渗血量，予以更换。注意引流的量、颜色及变化，及早发现异常并通知医生。如血肿压迫气管、立即配合床旁抢救，切口拆线、清除血肿。3、行颈淋巴结清扫术创面较广泛，手术创伤较大，病人疼痛不适，如癌肿较大，长期压迫气管，造成气管软化，术后应尤其注意其呼吸情况，床边备无菌手套和气管切开包，发现窒息的威胁，立即配合医师行气管切开。4、饮食病情平稳或全麻清醒后，口饮少量清水，如无不适，鼓励多进食或经吸管吸入便于吞咽的流汁饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过度为稀软的半流质、软饭等，说明饮食营养对于切口愈合、机体修复的重要性。5、功能活动卧床期间鼓励病人床上适当活动，促进全身血液循环。头颈部在制动一段时间后，可开始逐步活动，促进切口愈合。（三）健康教育1、术后定期复诊教导病人自行颈部检查，如发现结节、肿块，及时来院复查。2、如为恶性肿瘤，帮助病人面对现实，调整心态，配合后继治疗。对于切除全部甲状腺后，应早期给予足够量的甲状腺制剂，每日120－180mg，以抑制促甲状腺激素的分泌，对减少肿瘤复发有一定的作用。并指导服药方法及注意事项。十二、护理评价（一）病人心理状态是否平衡、接受手术。术后能否正确面对现状。（二）术后生命体征是否稳定。（三）术后病人有无感到明显疼痛不适，是否影响睡眠休息。（四）病人术的恢复是否顺利，有无并发症出现。附：特别护理一、指征病情重笃，复杂多变，随时可发生危及生命的情况，患者极度虚弱，生活无法自理。二、护理要求1、设立护理组，安排熟悉业务的护士3－4名，每日早、中、夜三班，24h专人看护，并班班交接。2、安置患者于重症抢救室，监护室或单人病室，室温调节在18—20℃。3、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压（BP）及其他观察指标，并做好记录。4、准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。5、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。6、按常规落实各项护理措施，保证各项导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。7、按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。8、了解影响患者心里的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。9、做好基础护理和生活护理（1）每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。（2）在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。（3）口腔护理每日2－3次，洗脸和头发护理每日2次。（4）没2h翻身1次（或遵医嘱），褥疮护理每日3次。Ⅰ级护理一、指征1、病情危重是，需绝对卧床者。2、特大手术后7d内，各种中、大手术后1－3d内。3、昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。4、生活不能处理者。二、护理要求1、严密观察病情，每30~60min巡视1次。2、正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程录。3、加强基础护理，防止并发症。（1）术后3d内床上沐浴或擦身每日1次，以后每周1次；头发护理早、晚各1次，每日会阴清洁和洗脚各1次。（2）禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙。（3）督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每2h1次，并做好记录。4、生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边，协助完成各种需要。5、认真做好心理护理及健康教育。Ⅱ级护理一、指征1、病重期急性症消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。2、年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。3、普通手术后或轻型子痫等。二、护理要求1、注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1~2h巡视1次。2、根据病情可在床上或床边进行轻度活动。3、协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患者多翻身，生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。4、针对不同疾病，做好健康教育。Ⅲ级护理一、指征1、一般慢性疾病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。2、各种疾病或术后恢复期患者。3、能下床活动，生活自理者。二、护理要求1、每日巡视2次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。2、督促遵守院规，做好健康教育。复习题一、单项选择题(在下面备选答案中选择一个最佳答案)1、对诊断甲状腺机能亢进有肯定价值的诊断性检查是：A．基础代谢率B．血中T3、T4C．甲状腺摄碘率D．CTE．X线2、患者清晨清醒卧床时，测得脉搏120次要/分，血压135／80mmHg,其BMR为：A．+34％B．+44％C．54％D．+64％E．+24％3、甲腺大部分切除术后最危急的并发症是：A．切口出血B．呼吸困难和室息C．喉上神经损伤D．甲状旁腺损伤E．甲状腺危象4、患者：女，35岁，甲状腺大部切除术后，伤口内出血，引起呼吸困难，紧急处理措施应：A．注射止血剂B．加压包扎C．拆除缝线，去除血块D．气管内插管E．气管切开5、甲状腺切除术后病人刚清醒护士就反复要求病人说出他的名字，其目的是评估病人有无：A．意识障碍B．上呼吸道阻塞C．神经损伤D．记忆力减退E．甲状腺危象6、由于术前准备不够所产生的并发症为：A．呼吸困难B．喉返神经损伤C．喉上神经损伤D．甲状腺危象E．术后呼吸困难和窒息7、甲状腺危象多发生在术后：A．4~6小时B．8~10小时C．12~36小时D．36~48小时