宝职院外科护理技术教案：泌尿系肿瘤病人的护理

PAGEPAGE1模块二教学情景三十八泌尿系肿瘤病人的护理学习要求：一、了解肾结核的病因、类型、病理；熟悉临床表现和诊断、处理原则二、了解男性生殖系结核的病因病理、临床表现、处理原则三、掌握泌尿、男性生殖系结核病人的护理泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，大多数为恶性。最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。在我国，过去较多见的阴茎癌现已很少见，而以往较少见的前列腺癌有明显增长趋势。肾癌肾癌，亦称肾细胞癌、肾腺癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤。高发年龄为50～60岁，男女发病比例约为2：1。一、病理肾癌发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形，切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。若肿瘤细胞浆含大量胆固醇被溶解，在镜下则呈透明状；除透明细胞外，约半数肾癌同时可见颗粒细胞和梭形细胞。以梭形细胞为主的肿瘤恶性程度高。肿瘤穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓；亦可转移至肺、肮、骨、肝等。淋巴转移的首站为肾蒂淋巴结。二、临床表现主要为血尿、肿块和疼痛。早期无明显症状。（一）血尿间歇、无痛性肉眼血尿为常见症状，但此时肿瘤往往已穿入肾盏、肾盂，并非早期症状。（二）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部发现肿块，质坚硬。（三）疼痛常为腰部钝痛或隐痛，系肿块增长、充胀肾包膜所致。（四）肾外表现常见的肾外表现有低热、高血压、红细胞沉降率快、消瘦、贫血等。若肾静脉和腔静脉的癌栓，同侧阴囊可见精索静脉曲张。约有10％病人因转移灶症状，如病理性骨折、神经麻痹、咯血等而就医。三、辅助检查（一）B型超声检查简单易行，能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。有些无症状的肾癌，往往在常规体检时被超声扫描发现。（二）X线检查平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压而有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄性尿路造影不显影时，可行逆行性肾盂造影。（三）CT、MRI、肾动脉造影有助于早期诊断和鉴别肾实质内肿瘤的性质、肾囊肿等。四、诊断要点（一）症状与体征有无痛性肉眼血尿、腰腹部肿块、腰部疼痛，或出现全身症状，如高血压、贫血、消瘦、发热等应警惕肾癌的可能性。（二）影像学检查可诊断肾癌及浸润范围，可有红细胞沉降率增快。五、处理原则行包括肾周围筋膜及脂肪、肾门淋巴的根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌放射及化学治疗效果不好，免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾癌直径小于3cm，可以保留肾组织的局部切除术。肾癌单个转移癌可在根治手术时一并切除。膀胱癌膀胱癌（carcinomaofbladder）是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄为50～70岁，男女发病比例约为4：1。一、病因研究发现在染料、橡胶塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，如β－萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯，容易诱发膀胱癌。色氨酸和菸酸代谢异常可引起膀胱癌。吸烟也是膀胱癌重要致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱癌的诱因。二、病理与多种因素有关，其中以细胞分化和浸润程度重要。（一）组织类型上皮性肿癌占95％以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2％～3％。（二）分化程度根据肿癌细胞大小、形态、核改变及分裂相等将细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。（三）生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。移行细胞多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。（四）浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4（图43－1）。肿瘤扩散以直接向深部浸润为主。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。三、临床表现（一）血尿常以间歇、无痛性肉眼血尿而就医，多为全程血尿，终末加重。出血量多少不等。严重时有血块，但与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。（二）尿频、尿痛膀胱刺激症状常因肿瘤体较大或侵入肌层较深所致，肿瘤坏死、溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。（三）排尿困难和尿潴留发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。（四）其他肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、浮肿、腹部肿块等表现。四、辅助检查（一）尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。（二）膀胱镜检查能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查，有助确定诊断和治疗方案。（三）影像学检查1、B型超声检查可发现直径0.5cm以上的膀胱瘤，经尿道超声扫描可了解肿瘤浸润范围及深度。2、X线检查排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，肾积水或显影差提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。3、CT、MRI可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。（四）其他近年通过检测膀胱肿瘤细胞的ABO（H）抗原，流式细胞仪检测肿瘤细胞DNA含量、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因（如p53）等，可对肿瘤的生物学特性加以判断。五、诊断要点（一）状与体征出现无痛性肉眼血尿应考虑泌尿系肿瘤。（二）影像学和膀胱镜检查可诊断膀胱癌，活组织检查可进行病理分级和分期。六、处理原则以手术治疗为主的综合治疗。（一）手术治疗根据肿瘤的病理及病人全身情况选择手术方法。原则上Ta、T1和局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、多次复发以及T2、T3期肿瘤应行膀胱全切除术。1、表浅膀胱癌（TIS、TA、T1）常用方法为经尿道切除术，此法简单易行，创伤小，恢复快。亦可经膀胱开放手术、膀胱内药物灌注治疗。TIS若癌细胞分化不良发展为浸润性癌时，应行膀胱全切除术。2、浸润性膀胱癌（T2、T3）除分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，T2、T3期一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或全切除术。膀胱全切术后须行尿流改道，方法有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术等。（二）放射、化学治疗T4期肿瘤用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状。化学治疗可选用顺铂、阿霉素、甲氨蝶吟、长春新碱等。（三）预防复发凡保留膀胱的手术治疗，半数以上病人在2年内肿瘤复发。因此术后应严密随诊，每3个月复查膀胱镜1次，一年无复发者酌情延长复查时间。膀胱灌注BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌药，可预防或推迟肿瘤复发。前列腺癌前列腺癌（carcinomaofprostate）在欧美发病北极高，我国比较少见，但近年发病率迅速增加。多见于老年男性。一、病因尚不清楚，可能与环境、遗传、饮食、性激素等有关。二、病理前列腺癌多数起源于前列腺的外周蒂，98％为腺癌。前列腺癌分四期：Ⅰ期为前列腺增于手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。Ⅱ期为局限于前列腺包膜内。Ⅲ期为癌已穿破包膜，可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈或尿道。Ⅳ期为局部淋巴结或远处转移。前列腺癌经局部、淋巴和血行扩散，血行转移以脊柱、内盆最多见。三、临床表现早期无明显临床症状，有些在直肠指诊或前列腺增生手术标本中偶然发现。当肿瘤较大时可出现与前列腺增生相似的症状，如排尿困难、尿潴留、血尿等。晚期可出现骨痛、病理性骨折或脊髓受压等转移灶的症状。部分病人以转移症状而就医。四、辅助检查（一）实验室检查前列腺癌常伴血清PSA升高，极度升高提示有转移病灶。（二）影像学检查经直肠B型超声检查可发现前列腺内低回声癌结节，并可测量肿瘤体积。CT及MRI对诊断前列腺癌的范围有意义。全身核素骨扫描可发现骨转移病灶。（三）前列腺活检前列腺癌确诊依靠经直肠前列腺穿刺活组织检查。五、诊断要点（一）症状与体征老年男性出现排尿受阻或骨转移病状者应考虑有前列腺癌可能。直肠指诊可触及前列腺坚硬结节。（二）根据血清PSA升高、影像学检查、前列腺穿刺活检而确诊。六、处理原则Ⅰ期癌可不作处理，严密随诊。局限在前列腺内的Ⅱ期癌可以行根治性前列腺切除术。Ⅲ、Ⅳ期癌以内分泌治疗为主，采用手术或药物（如促黄体释放激素类似物）去势，配合抗雄激素制剂，可提高生存率。放射治疗对前列腺癌的局部控制效果良好。护理一、护理评估（一）术前评估1、健康史了解病人年龄、性别、职业，有无其他随疾病。2、身体状况（1）局部：血尿程度，排尿型态，肿瘤的位置、大小、数量及浸润程度、癌细胞分化程度。（2）全身：重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶性病质。（3）辅助检查：包括特殊检查及有关手术耐受性检查。3、心理和社会支持状况病人及家属对病情、拟采取的手术方式、术后并发症、排尿型态改变的认知程度，心理和家庭经济承受能力。（二）术后评估1、康复状况伤口及尿路内引流管引流情况，切口愈合情况等。2、尿流改道状况膀胱全切后输尿管皮肤造口、回肠膀胱或可控膀胱术后有无尿瘘、感染、腹壁输出口愈合情况。3、心理和认知状况病人及家属的心理状态，对术后护理的配合及健康教育等知识的掌握情况。4、预后判断根据病人的临床表现、特殊检查、手术实际情况和病理学检查结果，评估肿瘤的临床分期和预后。二、护理诊断/问题（一）营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。（二）恐惧/焦虑与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。（三）自我形象紊乱与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关。（四）有感染的危险与手术切口、引流置管、肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关。（五）潜在并发症：出血。三、预期目标（一）病人保持最佳的营养状态。（二）病人恐惧/焦虑减轻。（三）病人能接受自我形象改变的现实。（四）病人感染的危险性下降或未发生感染。（五）病人未发生出血现象。四、护理措施（一）术前护理1、心理护理病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。膀胱癌根治术后虽然改变了正常的排尿生量，但目的是避免复发，延长寿命。早期前列腺癌可长期生存，中晚期前列腺癌多数通过内泌治疗和放射治疗可望生存5年以上；少数老年人思想保守，不接受睾丸切除术，需讲明睾丸切除在局部麻醉下进行，对身体无影响，术后病灶可缩小，甚至转移灶消失。2、病情观察病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。3、饮食增加热、氮量，食易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。4、术前准备行膀胱全切除、肠道代膀胱术的病人，按肠切除术准备。拟做双侧输尿管皮肤造口术的病人，术前彻底清洁腹壁皮肤，有利于成形皮肤乳头的成活，防止感染。（二）术后护理1、观察生命体征较大肾肿瘤行肾癌根治和膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。2、体位病人术后麻醉期已过、血压平稳，可取半卧位。肾癌根治、腹膜后淋巴清扫的病人，卧床5～7日，避免过早下床活动引起手术部位出血。膀胱全切除术后卧床8～10日，避免引流管脱落引起尿漏。3、饮食根治性肾切除术、膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术后，待肛门排气，进富含维生素及营养丰富的饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术后按肠吻合术后饮食，禁食期间给予静脉营养。经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时，可正常进食。多饮水可起到内冲洗作用。4、观察肾功能肾癌切除同时行腔静脉取瘤栓术后，需保留导尿并监测24小时尿量、尿蛋白及肾功能，防止肾衰竭；健肾功能的观察见肾结核肾切除术后护理章节。膀胱癌全切除术后观察尿液的变化，分别记录双侧肾功能情况。5、预防感染定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背咳痰，若痰液粘稠予雾化吸入，造当活动等措施可预防感染发生。1、引流管的护理a各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠粘膜分泌粘液，易堵塞引流管，注意及时挤压将粘液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。B拔管时间：肾癌术后伤口引流管若无引流物排出，2～3日拔除；输尿管末端皮肤造口术后2周，皮瓣愈合拔除输尿管引流管；回肠膀术后10～12日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩带皮肤接尿器；可控膀胱术后8～10日拔除肾盂输尿管引流管，12～14日拔除贮除尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行导尿。使用阑尾作输出道者，导尿管留置3周后逐渐更换较大口径的导尿管，至F14号为止。护理评价（一）病人的营养状况有无改善，体重有无增加。（二）病人的恐惧/焦虑是否减轻。（三）病人能否接受自我形象紊乱的现实，主动配合治疗和护理。（四）病人有无感染征象，伤口及血白细胞计数有无异常等。（五）病人有无血尿、创腔血性引流液是否消失，生命体征是否平稳。健康教育（一）康复指导a术后适当锻炼，加强营养，增强体质