宝职院外科护理技术教案：尿石症病人的护理

模块二教学情景三十六尿石症病人的护理学习要求：一、了解尿石症的病因、病理生理和预防。二、熟悉肾及输尿管结石的临床表现、诊断要点及处理原则三、熟悉膀胱结石的原因、临床表现、诊断要点、处理原则三、了解尿道结石尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。按尿路结石所在的部位基本上分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石包括肾和输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。临床上以上尿路结石多见。【病因】尿路结石的病因极为复杂。影响尿路结石的主要因素：尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足、核基质的存在。结石的成分有草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、尿酸和胱氨酸等。上尿路结石以草酸钙结石多见膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见。1.流行病学因素年龄：25~40岁多见；性别：男:女约3:1；职业：高温作业等；饮食：动物蛋白过多、精制糖多、纤维少者易发生上尿路结石。地区：在热带和亚热带以及其他地区的夏季，结石的发生率较高，其首要原因是气温高、湿度大，人体通过出汗和呼吸丢失的水分大为增加，结果导致尿液浓缩，使成石物质浓度增高，其次是由于日照时间长，人体合成1，25－双羟维生素D3增加，促进了肠道对钙的吸收，尿钙的排泄也随之增高。饮食：水分<1000ml/d，结晶形成的机会明显增加；蛋白质：大量摄入动物蛋白可增加尿净酸负荷，从而减少肾远曲小管对钙的重吸收，引起高钙尿。蛋白富含嘌呤，摄入过多会使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸结石，而且高尿酸尿还会诱发草酸钙结晶沉淀。2.尿液因素（1）尿液中形成结石的物质增加：尿中钙、草酸或尿酸（2）尿PH：磷酸钙及磷酸镁铵结石碱性尿中形成尿酸结石和胱氨酸结石酸性尿中形成（3）尿液浓缩（4）抑制晶体形成的物质不足3.泌尿系统局部因素尿液淤滞：尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂；尿路感染：泌尿系寄生虫感染，在埃及血吸虫病流行的国家或地段，因该寄生虫侵犯泌尿系统，造成泌尿系统粘膜溃疡和感染，易诱发结石。此外，寄生虫本身又可成为结石形成的核心。尿路异物：长期留置导尿管等可成为结石的核心。【病理生理】尿路结石通常在肾和膀胱内形成。任何部位的结石都可以始发于肾脏，而肾结石又可以直接危害肾脏。结石易发生在肾下盏和肾盂输尿管连接处。特别是肾盂、肾盏有畸形，则更易发生结石。输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后碎块下移嵌顿所致。由于输尿管有几个生理性狭窄处，故较大结石或形态不规则结石容易嵌顿。由于尿液盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。如有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发时，尿液潴留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，可引起输尿管结石之上不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。泌尿系各部位的结石都能造成梗阻，至结石以上部位积水；较大的结石或表面粗糙的结石可损伤尿路粘膜，损伤后易合并感染。此外，肾盂和膀胱粘膜可因结石的长期慢性刺激而发生恶变。结石、梗阻、感染三者互为因果，加重泌尿系损害。【临床表现】1.上尿路结石：多见于男性青壮年，主要的症状为与活动有关的肾区疼痛和血尿。结石大、移动小可引起上腹部和腰部的钝痛；结石活动或引起输尿管完全梗阻可引起肾绞痛。肾绞痛部位：腰部或上腹部，沿输尿管走向放射痛；性质：刀割样阵发性绞痛；伴随症状：恶心呕吐；持续时间：几分钟到数小时。可伴明显肾区叩击痛和膀胱刺激症。2.膀胱结石：排尿突然中断并感疼痛3.尿道结石：排尿困难、点滴状排尿及尿痛【辅助检查】1.实验室检查：尿液检查：大多数患者在显微镜下可见到红细胞。血液检查血钙、血磷的变化以及尿酸的含量对分析结石的发病原因可能有帮助；通过尿素氮、肌酐水平可了解肾功能。2.输尿管肾镜、膀胱镜3.直肠指检4.影像学检查：X线平片：大部分结石可在平片上显示，同时了解结石大小、数目、部位及形态。排泄性尿路造影：结石所致的尿路形态、肾功能的改变逆行肾盂造影：适用于碘过敏等原因、不能行排泄性尿路造影者，同时了解结石以下是否有狭窄及其通畅程度。B超检查：有助于了解是否有肾结石与肾积水，肾脏皮质厚度，特别能对肾内阴性结石进行分辨。肾图：判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能【处理原则】去除病因。根据结石的大小、数目、部位、肾功能和全身情况及有无并发症制定治疗方案。1.非手术治疗：适用于结石直径＜0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染的，同时肾功能良好的纯尿酸或胱氨酸结石的病人。依靠物理与化学方法，如通过活动，使小结石位置变动，促使其排出。（1）大量饮水：每日1000～4000ml以上冲洗尿路。（2）加强运动；（3）调整饮食（4）药物治疗调节尿PH值：枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液治疗尿酸和胱氨酸结石；氯化铵酸化尿液治疗磷酸钙结石及磷酸镁铵结石调节代谢：别嘌呤醇：降低尿酸的含量；D青霉胺、a巯丙酰甘氨酸、乙酰半氨酸可降低尿胱氨酸及溶石作用解痉止痛：平滑肌松弛剂：如溴丙胺太林（普鲁本辛）、山莨菪碱、阿托品、硝苯地平（心痛定）等松弛平滑肌，减少结石对管壁的刺激、缓解痉挛，有利于结石排出。中草药：如排石汤冲剂、金钱草汤等。（5）体外震波碎石（ESWL)：适用于结石直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好的上尿路结石病人。2.手术治疗1）非开放手术：输尿管镜取石或碎石术：肥胖、结石梗阻、停留时间长而不能用ESWL的中下段输尿管结石。经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：直径＞2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。腹腔镜输尿管取石术：直径＞2cm的输尿管结石，原手术方法失败者2）开放手术：结石远端存在梗阻、部分泌尿畸形、结石嵌顿紧密、既往非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等尿路结石病人。【护理措施】1.非手术疗法病人的护理①鼓励大量饮水；②调节饮食；③观察尿液；④解痉止痛；⑤控制感染；⑥适当运动。2.体外震波碎石术病人的护理①心理护理；②肠道准备；③术中观察：包括精神状态、脉搏、血压等情况。④术后观察：包括初次排尿的时间、排尿的间隔时间及排尿通畅情况；尿液的性状、尿量及排石情况；有无肾绞痛、血尿及尿路梗阻等并发症。⑤促进碎石排出。3.肾、肾盂、输尿管切开取石术病人的护理①手术前：遵医嘱给抗生素，鼓励多饮水。②手术后：取患侧卧位，肾实质切开者，术后绝对卧床2周，以防继发出血；观察有无出血、漏尿情况；保持各引流管通畅，有肾盂造瘘者，按肾盂造瘘护理；输尿管内支架引流管，必须确切固定，并观察引流尿液的性状和量；鼓励多饮水，遵医嘱给予调节尿液酸碱性药物，预防结石复发。4.并发症的观察：血尿、感染【健康教育】根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。1.大量饮水：每日饮水1000～4000ml以上，保持尿量2000ml/d。2.活动与休息3.解除局部因素：尽早解除尿路梗阻，感染、异物等因素，可减少结石的形成。4.饮食指导：根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物。大量摄入动物蛋白可增加尿净酸负荷，从而减少肾远曲小管对钙的重吸收，引起高钙尿。蛋白富含嘌呤，摄入过多会使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸结石，而且高尿酸尿还会诱发草酸钙结晶沉淀。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物。5.药物预防：维生素B6减少尿中尿酸含量；氧化镁增加尿中草酸溶解度；枸橼酸钾、碳酸氢钠预防尿酸或胱氨酸结石；别嘌醇减少尿酸形成，抑制含钙结石；口服氯化铵防止磷酸钙及磷酸镁铵结石的生长。6.预防骨脱钙7.复诊定期行尿液检查、X线和B超检查，观察有无复发及残余结石情况。思考题：一、选择题（一）以下每题有A、B、C、D、E五个备选答案，从中选择一个最佳答案1．下列哪种结石易在酸性尿中形成

A、胱氨酸结石

B、磷酸钙结石

C、磷酸镁铵结石

D、草酸盐结石

E、黄嘌呤结石 2．下列哪种血尿应考虑为上尿路结石A、终末血尿

B、初期血尿

C、活动后血尿

D、无痛性血尿

E、血尿伴见血块3．尿路结石对泌尿系的损害，下列哪一种说法是错误的A、泌尿系感染

B、泌尿系梗阻

C、恶性变

D、诱发憩室

E、直接损害4．左肾结石0.5cm，光滑，肾轻度积水，应采用下列何种方法治疗A、体外冲击波碎石

B、非手术治疗

C、肾盂切开术

D、肾实质切开术

E、肾镜取石5．膀胱结石的典型症状A、腰痛

B、血尿

C、尿频、尿急、尿痛

D、脓尿

E、排尿突然中断，变换体位后可继续排尿。（二）以下提供若干个病例，每个病例下设若干个考题，根据病例所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。（1、2题共用题干）男、40岁。右肾区疼痛6年，1年前B超提示右肾结石3.5cm，有中度积水，肾图提示右肾功能轻度受损，双侧输尿管正常。1．目前最恰当的治疗措施是A、体外冲击波碎石

B、肾切除术

C、肾盂切开取石

D、肾实质切开取石

E、输尿管肾镜取石。2．手术后48小时内该病人的体位有何要求A、半卧位

B、平躺

C、半侧位

D、头低足高位

E、下床活动（3～5题共用题干）男，45岁。右肾疼痛5天，尿常规白细胞2～3/HP，红细胞充满/HP，尿路平片及静脉肾盂造影可见左下段输尿管0.5cm结石，其上段输尿管轻度扩张，肾盂肾盏显影好3．输尿管结石绞痛时应给与下列何种治疗A、体外冲击波碎石

B、大量饮水

C、用药物解痉止痛

D、抗感染

E、立即手术取石4．患者经过中西医治疗，绞痛缓解，突然出现尿中断及排尿终末痛，原因是A、急性膀胱炎

B、尿道炎

C、结石到尿道

D、结石到膀胱

E、急性胰腺炎5．目前应采用治疗方法是A、膀胱切开取石

B、大量饮水

C、药物排石

D、激光碎石

E、膀胱镜机械碎石（三）以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案，从中选择一个最佳答案（1～4题共用备选答案）A、动物内脏

B、奶制品、豆制品

C、碳酸氢钠

D、氯化铵

E、氯化钾1．预防尿酸盐结石可服用2．尿酸盐结石不宜服用3．预防感染性结石可服用4．含钙结石不宜服用（四）以下每题有A、B、C、D、E五个备选答案，从中选择所有正确的答案1.上尿路结石的保守治疗方法有A、大量饮水

B、扩张输尿管

C、解痉止痛

D、控制感染

E、调节尿PH值2.输尿管结石易停留在A、输尿管中段

B、输尿管下段

C、肾盂输尿管连接处

D、输尿管跨越髂血管处E、输尿管膀胱连接处二、填空题1.尿石症的形成与泌尿系局部因素有关的是

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、

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