宝职院外科护理技术教案：水电解质酸碱失衡病人的护理

教学情景三水、电解质及酸碱失衡病人的护理低渗性缺水一、概述1、定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2、病理生理改变二、护理评估㈠健康史病因：1、溶质丢失过多2、水分摄入过多3、溶质过少㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：㈢诊断检查1、尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2、血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。三、护理诊断㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关㈤潜在并发症疼痛，思维过程改变㈥营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关㈦知识缺乏缺乏低渗性缺水方面的知识四、护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1、根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。注意：还应给日需要量2000ml2、根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给）。㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持等渗性缺水一、概述1、定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2、病理生理改变二、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1、钠及水的丢失2、钠及水的摄取不足3、体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙㈡身心状况1、缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2、缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。㈢诊断检查1、尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2、血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。三、护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关㈡体液容积缺失与腹泻及呕吐有关㈢心输出量减少与体液容积丢失有关㈣营养失调低于机体需要量与腹泻及呕吐有关㈤排尿型态改变与肾血流减少有关四、护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：注意点：1、还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。2、已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。3、当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持如何补液一、补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d，可补2000ml/d。㈡已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。㈢继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：1、体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—2、大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。3、气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。注意：继续损失量一般安排在次日补给。二、液体种类㈠生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%—10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾30—40ml。㈡已经丧失量的液体这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。㈢继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给。三、静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1、先盐后糖2、先晶后胶3、先快后慢4、液种交替5、见尿补钾注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。钾代谢的紊乱低钾血症一、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。6.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。二、护理诊断㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关㈡心输出量减少与心率不整有关㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关㈥营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关㈦活动无耐力与骨骼肌无力有关㈧知识缺乏缺乏低钾血症的有关知识三、护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。4.总量限制补钾量应限制在每天80—100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况高钾血症一、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。二、护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解三、护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低渗性缺水、等渗性缺水、低钾血症病人的诊断、主要护理措施以及静脉补液的原则。【课后练习】1、什么是低渗性缺水？如何诊断低渗性缺水？2、低渗性缺水患者如何补液？3、什么是等渗性缺水？如何诊断等渗性缺水？4、等渗性缺水患者如何补液？5、静脉补液的原则是什么？6、什么是低钾血症？如何诊断低钾血症？7、静脉补钾的原则是什么？酸碱平衡失调酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O2.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量来调节⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。代谢性酸中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3-]产生过少4.[HCO3-]排泄增加㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。3.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关㈣体液不足与呕吐、腹泻有关㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关㈥有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关㈦皮肤完整性受损与酸中毒致皮肤干燥、潮红有关㈧知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关三、护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。2.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6注意点：⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。⑶由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。代谢性碱中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。3.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关㈥有误吸的危险与呕吐有关㈦知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识三、护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4呼吸性酸中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断㈡身心状况1.中枢神经系统症状表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷。2.神经肌肉系统症状腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。3.呼吸系统症状慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。4.皮肤系统症状皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。㈢诊断检查血气分析检查：⑴急性呼吸