《心理咨询知情同意书》

《心理咨询知情同意书》心理咨询服务是基于专业心理理论与技术，通过建立信任关系帮助来访者探索内心困扰、提升心理适应能力的过程。为明确服务性质、双方权利义务及相关注意事项，保障咨询过程的专业性与安全性，现就以下内容进行详细说明，请您在充分理解后自主决定是否签署本文件。一、服务性质与目标说明心理咨询的核心是通过咨询师与来访者的互动，协助来访者梳理情绪、认知与行为模式，增强心理弹性，促进自我觉察与成长。其目标并非“解决问题”或“消除症状”，而是帮助来访者更清晰地认识自身需求，发展应对生活挑战的能力。需特别说明的是：1.心理咨询效果受多种因素影响，包括但不限于来访者的参与程度、问题复杂程度、生活环境变化等，咨询师无法承诺具体效果或达成时间；2.心理咨询不替代精神科诊疗。若您当前存在严重情绪障碍（如持续失眠、自伤倾向）、精神症状（如幻觉、妄想）或已确诊精神类疾病，建议同步寻求精神科医生的专业评估；3.咨询过程中可能涉及对过往经历、深层情绪的探索，可能引发短暂的情绪波动，属于正常现象，咨询师将协助您逐步应对；4.咨询关系是专业的助人关系，不包含私人情感或利益联结，双方需共同维护边界。二、双方权利与义务（一）来访者的权利1.知情权：有权了解咨询师的专业资质（包括学历背景、执业资格、受训经历）、咨询理论取向及具体技术的适用范围；2.选择权：有权自主决定是否开始、终止或暂停咨询；有权要求更换咨询师（需说明合理理由，咨询师将配合转介）；3.隐私权：咨询内容及个人信息受法律与伦理保护（具体见“保密原则及例外”部分）；4.反馈权：对咨询方式、节奏或效果有异议时，有权随时提出意见，咨询师将认真评估并调整方案；5.信息安全权：拒绝提供与咨询目标无关的个人信息（如收入、社交关系细节等），咨询师不得强制要求。（二）来访者的义务1.如实陈述：咨询效果依赖于信息的真实性，需尽量客观描述情绪、行为及相关事件，避免夸大或隐瞒关键信息；2.主动参与：咨询不是“单向倾听”，需积极回应咨询师的提问，尝试完成约定的家庭作业（如情绪记录、行为练习等）；3.遵守时间：需按约定时间参加咨询，迟到超过15分钟视为当次咨询自动取消（费用按约定收取）；若需调整时间，需提前24小时告知咨询师；4.维护边界：不得要求咨询师提供私人联系方式（如微信、电话），不得提出超出咨询范围的请求（如帮忙处理私人事务）；5.合理预期：理解咨询是渐进过程，避免因短期未见明显改变而放弃，或强行要求咨询师“给出答案”。（三）咨询师的权利1.专业评估权：在首次咨询或过程中，若发现来访者问题超出心理咨询范畴（如严重精神障碍、危机干预需求），有权建议转介至精神科或其他专业机构；2.界限维护权：对来访者提出的超出专业范围的要求（如情感依赖、经济往来），有权明确拒绝并解释原因；3.终止咨询权：若来访者持续不配合咨询（如多次爽约、隐瞒关键信息）、严重违反伦理约定（如威胁咨询师安全），或双方因理念差异无法建立有效工作联盟，咨询师可提出终止咨询，并协助转介；4.信息使用限制权：仅在咨询需要时记录、使用来访者信息，不得用于教学、科研或其他用途（需使用时需另行获得书面同意）。（四）咨询师的义务1.专业胜任：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，持续更新专业知识，仅在受训范围内提供服务；2.知情告知：首次咨询时主动说明咨询流程、可能的风险（如情绪波动）、费用标准及保密原则，确保来访者充分理解；3.保密责任：对咨询过程中获取的所有信息（包括但不限于谈话内容、心理测评结果、个人背景资料）严格保密（具体见“保密原则及例外”部分）；4.持续评估：定期与来访者讨论咨询进展，若发现目标偏差或效果不佳，及时调整方案；5.危机干预：若来访者存在自伤、自杀或伤害他人的风险，需启动危机干预程序（具体见“危机情况处理”部分）。三、保密原则及例外保密是心理咨询的核心伦理要求，咨询师将采取以下措施保护您的隐私：1.咨询记录仅用于专业回顾与督导（需督导签署保密协议），存储于加密电子设备或带锁文件柜中，未经您同意不向任何第三方披露；2.心理测评结果仅向您本人反馈，不提供给其他机构或个人（法律要求除外）；3.线上咨询时使用加密平台，避免信息在传输过程中泄露；4.教学或案例讨论中隐去可识别个人身份的信息（如姓名、职业、具体事件细节）。但在以下例外情况下，咨询师无法继续保密，需采取必要措施：1.您明确表达自伤（如自杀计划、准备工具）或自杀意图，且经评估风险较高时，咨询师需联系您的紧急联系人或相关机构（如医院、警方），以保护您的生命安全；2.您明确表达伤害他人（如具体的攻击对象、时间、方式）的意图，且经评估风险较高时，咨询师需向受威胁方或警方预警；3.涉及未成年人（18周岁以下）或无民事行为能力人（如严重智力障碍者）遭受虐待、忽视或性侵害时，咨询师需向公安机关或民政部门报告；4.法律要求：如法院传票要求提供咨询记录，咨询师将在法律允许范围内尽量保护您的隐私，但需配合司法程序；5.督导或同行评审：为确保咨询质量，咨询师可能将案例提交给专业督导或伦理委员会审查，相关人员需签署保密协议，仅用于专业评估。四、费用与时间安排（一）费用标准单次咨询时长为50-60分钟，费用为____元/次（需明确标注具体金额，此处为示例）。费用需在当次咨询前支付（支持____支付方式，如现金、支付宝、微信等）。（二）特殊情况处理1.迟到：若您迟到未超过15分钟，咨询时长相应缩短（如迟到10分钟，咨询结束时间提前10分钟），费用全额收取；迟到超过15分钟，视为当次咨询取消，费用按50%收取（若提前24小时取消则全额退还）；2.缺席：未提前告知且未到场，视为爽约，费用全额收取；3.请假：需提前24小时通过约定方式（如电话、短信）告知咨询师，可延期至一周内补咨询（限1次/月）；4.调整咨询频率：若需增加或减少咨询次数（如从每周1次改为每两周1次），需双方协商一致并签署书面确认。五、咨询终止与转介咨询可通过以下方式终止：1.目标达成：双方共同评估认为已实现咨询目标（如情绪管理能力提升、关系冲突缓解），可协商结束；2.主动终止：您有权随时提出终止咨询，无需说明理由，咨询师将尊重您的决定，并可提供后续自我成长建议；3.专业终止：若咨询师评估您的问题超出自身专业范围（如需要药物干预的抑郁症），或双方因沟通障碍无法建立有效联盟，咨询师将提前告知并协助转介至更合适的咨询师或机构；4.意外终止：因不可抗力（如咨询师生病、机构搬迁）导致无法继续服务，咨询师将提前至少2周通知，并协助转介。转介过程中，咨询师将：-与您共同讨论转介原因及目标，尊重您对新咨询师的选择意愿；-仅向新咨询师提供必要的背景信息（需您书面同意），确保信息传递的专业性；-不评价原咨询师或新咨询师的专业能力，避免影响您的判断。六、其他重要事项1.咨询记录保存：纸质记录保存期限为____年（根据当地法律规定，一般为3-10年），电子记录存储于加密服务器，到期后将安全销毁；2.线上咨询风险：若选择视频或语音咨询，需注意网络稳定性（可能导致沟通中断）、环境隐私（需在私密空间进行）及设备安全（避免他人偷看屏幕）；3.紧急联系：非咨询时间若出现情绪危机（如强烈自杀冲动），可拨打心理援助热线（如____，需替换为当地官方热线）或联系紧急联系人，咨询师将在24小时内回电（仅限文字留言，不提供即时在线支持）；4.伦理监督：若您认为咨询师违反伦理规范（如泄露隐私、边界不清），可向____（如中国心理学会