临床诊疗指南-冠心病

临床诊疗指南-冠心病冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组临床综合征，包括慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。其中，ACS又分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。本病是全球范围内导致死亡和致残的主要心血管疾病之一，规范诊疗对改善患者预后具有重要意义。一、流行病学与危险因素全球疾病负担研究显示，冠心病的患病率随年龄增长显著上升，男性发病高峰在50-70岁，女性因雌激素保护作用，发病高峰较男性延迟约10年。我国流行病学数据表明，近20年冠心病发病率呈持续上升趋势，北方地区高于南方，城市高于农村，与人口老龄化、生活方式改变（如高盐高脂饮食、体力活动减少）及代谢性疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）流行密切相关。主要危险因素分为不可变因素和可变因素。不可变因素包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、性别（男性风险高于绝经前女性）、家族史（早发冠心病家族史：一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病）。可变因素包括：①血脂异常（LDL-C升高、HDL-C降低）；②高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）；③糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）；④吸烟（包括主动及被动吸烟）；⑤肥胖（BMI≥28kg/m²或腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；⑥缺乏体力活动（每周运动<150分钟中等强度有氧运动）；⑦社会心理因素（长期压力、抑郁）。其中，LDL-C升高是动脉粥样硬化进展的核心驱动因素，控制LDL-C水平可显著降低心血管事件风险。二、病理生理机制冠状动脉粥样硬化的发生发展是多因素参与的慢性炎症过程。初始阶段，内皮细胞在危险因素（如高血压、氧化型LDL）作用下功能受损，通透性增加，血液中的LDL-C渗入内皮下并被氧化修饰，激活单核细胞黏附并迁移至内膜，分化为巨噬细胞后吞噬氧化LDL，形成泡沫细胞，构成脂质点或脂纹（早期病变）。随着病程进展，平滑肌细胞增殖并迁移至内膜，合成大量细胞外基质（如胶原、弹力纤维），形成纤维帽覆盖脂质核心，发展为纤维斑块（稳定斑块）。当斑块受到血流剪切力、炎症因子（如TNF-α、MMPs）作用时，纤维帽变薄、破裂，暴露内皮下组织（胶原、组织因子），激活血小板和凝血系统，形成血栓。若血栓完全闭塞冠脉，导致对应心肌持续缺血超过20-30分钟，即发生心肌梗死；若血栓未完全闭塞或自溶，则表现为UA或NSTEMI。此外，冠脉痉挛（尤其在吸烟、应激状态下）或微血管功能障碍（如糖尿病患者）也可导致心肌缺血，称为“非阻塞性冠心病”。三、临床表现与分型（一）慢性冠脉综合征（CCS）以稳定型心绞痛为典型表现，症状特点为：①部位：胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或上腹部；②性质：压迫感、紧缩感或烧灼感，而非针刺样或刀割样疼痛；③诱因：体力活动、情绪激动、寒冷或饱食；④持续时间：3-5分钟，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）可缓解；⑤缓解方式：停止活动或使用硝酸酯类药物。部分患者（如糖尿病、老年患者）可表现为不典型症状，如乏力、上腹不适、呼吸困难（“心绞痛等同症状”），需提高警惕。（二）急性冠脉综合征（ACS）1.STEMI：胸痛程度更剧烈，持续时间>30分钟，含服硝酸甘油无效，常伴出汗、恶心、呕吐、濒死感；心电图表现为ST段弓背向上抬高（2个相邻导联≥1mm），心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T、CK-MB）动态升高。2.NSTEMI/UA：胸痛性质与STEMI相似，但程度较轻或持续时间较短（UA<20分钟，NSTEMI>20分钟）；心电图无ST段抬高（可表现为ST段压低或T波倒置），NSTEMI患者肌钙蛋白升高，UA则正常或轻度升高（未达诊断标准）。四、辅助检查（一）常规检查1.心电图：是诊断心肌缺血的首选无创检查。静息心电图约50%的CCS患者无异常，发作时可出现ST段压低（≥0.5mm）、T波倒置或低平；STEMI急性期表现为ST段抬高，恢复期出现病理性Q波和T波倒置。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标，发病3-4小时开始升高，12-24小时达峰值，持续7-14天。CK-MB特异性低于肌钙蛋白，主要用于判断再梗死（发病后48小时内再次升高）。（二）功能学检查1.运动负荷试验：适用于CCS患者症状不典型或静息心电图正常者。阳性标准为运动中出现胸痛或等效症状，同时ST段水平型或下斜型压低≥1mm（持续≥2分钟）。禁忌证包括急性冠脉事件、严重心律失常、心功能不全。2.负荷影像学检查：①超声心动图负荷试验（多巴酚丁胺或运动负荷）：通过观察室壁运动异常判断缺血区域；②核素心肌灌注显像（SPECT或PET）：显示心肌血流灌注缺损，评估缺血范围和严重程度；③心脏磁共振（CMR）：可同时评估心肌灌注、存活心肌及瘢痕组织，准确性高但费用较高。（三）影像学检查1.冠脉CT血管造影（CCTA）：作为无创性冠脉解剖评估手段，适用于低-中危患者（如症状不典型、心电图无明显异常）的筛查。可清晰显示冠脉狭窄程度（≥50%为有意义狭窄），并判断斑块性质（钙化、非钙化或混合斑块）。2.冠脉造影（CAG）：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠脉病变部位、狭窄程度（直径狭窄≥70%为重度狭窄，左主干≥50%视为重度）及侧支循环情况。适用于ACS患者、CCS患者经无创检查提示中-高危缺血或药物治疗无效者。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.慢性冠脉综合征：根据典型心绞痛症状、危险因素、无创检查提示心肌缺血证据（如运动试验阳性、负荷影像学灌注缺损），结合CCTA或CAG显示冠脉狭窄≥50%可确诊。2.急性心肌梗死：满足以下3条中的2条即可诊断：①心肌损伤标志物（hs-cTn）升高超过99百分位上限；②缺血症状（胸痛或等效症状）；③心电图ST段抬高/压低或新出现的左束支传导阻滞；④影像学证据（如CMR显示心肌梗死）。（二）鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：1.非心源性胸痛：①胃食管反流病（胸骨后烧灼感，与体位相关，抗酸药可缓解）；②肋间神经痛（刺痛，沿肋间分布，咳嗽或深呼吸加重）；③胸膜炎（单侧胸痛，与呼吸相关，可闻及胸膜摩擦音）。2.其他心血管疾病：①主动脉夹层（撕裂样剧痛，向背部放射，血压双侧不对称）；②肺栓塞（突发呼吸困难、胸痛，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊）；③心包炎（锐痛，前倾位缓解，心电图广泛ST段弓背向下抬高）。六、治疗原则（一）一般治疗所有患者均需立即停止活动，保持安静，给予吸氧（血氧饱和度<90%时），监测生命体征（心率、血压、血氧）。ACS患者需绝对卧床休息1-3天（视病情调整），建立静脉通路，持续心电监护（至少24小时）。（二）药物治疗1.抗血小板治疗：-急性冠脉综合征：负荷剂量阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300mg，替格瑞洛不耐受时），之后阿司匹林（100mg/d）长期维持，替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）维持至少12个月（若出血风险低，可延长至3年）。-慢性冠脉综合征：单药阿司匹林（100mg/d）长期维持；若存在高缺血风险（如糖尿病、多支病变）且出血风险低，可考虑阿司匹林+替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗1-3年。2.调脂治疗：目标为LDL-C<1.8mmol/L（或降幅≥50%），极高危患者（如合并糖尿病、ACS史）需LDL-C<1.4mmol/L。首选他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d、瑞舒伐他汀10-20mg/d），若未达标可联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。3.抗心肌缺血治疗：-β受体阻滞剂：首选美托洛尔（25-100mgbid）或比索洛尔（2.5-10mgqd），目标心率55-60次/分（ACS患者可降至50-60次/分），禁忌证为严重心动过缓（<50次/分）、二度及以上房室传导阻滞、哮喘。-硝酸酯类：用于缓解急性发作（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服）或预防（单硝酸异山梨酯20-40mgbid），需注意耐药性（每日应有8-12小时无药间期）。-钙通道阻滞剂（CCB）：用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者，推荐非二氢吡啶类（如地尔硫䓬30-90mgtid）或长效二氢吡啶类（如氨氯地平5-10mgqd），避免短效硝苯地平。4.其他药物：-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：合并高血压、糖尿病或心功能不全者，首选ACEI（如雷米普利2.5-10mgqd）或ARB（如缬沙坦80-160mgqd）；若LVEF≤40%，可加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20mgqd）。-降糖治疗：糖尿病患者目标HbA1c<7.0%（一般情况差者可放宽至7.5-8.0%），优先选择具有心血管获益的药物（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂）。（三）血运重建治疗1.经皮冠脉介入治疗（PCI）：-ACS患者（STEMI首选）：STEMI需在发病12小时内（最佳2小时）行直接PCI（门-球时间≤90分钟）；NSTEMI/UA患者根据GRACE评分（高危：≥140分）建议2小时内紧急PCI，中危（109-139分）24小时内，低危（≤108分）72小时内。-CCS患者：适用于药物治疗后仍有症状（CCS3-4级）、无创检查提示中-高危缺血（缺血面积>10%左室）或左主干/前降支近端严重狭窄（≥50%）。2.冠脉旁路移植术（CABG）：-适应症：左主干病变（SYNTAX评分≥33）、三支病变（尤其合并糖尿病或LVEF<50%）、PCI术后再狭窄或无法完全血运重建者。-桥血管选择：乳内动脉（左乳内动脉吻合前降支，10年通畅率>90%）为首选，大隐静脉作为次选（10年通畅率约50%）。（四）特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：需综合评估生理年龄（而非Chronologicalage），药物剂量需个体化（如β受体阻滞剂起始剂量减半），血运重建需权衡风险（如肾功能不全增加对比剂肾病风险），优先选择创伤小的治疗（如PCI）。2.糖尿病患者：冠脉病变多为弥漫性、多支病变，推荐更严格的LDL-C目标（<1.4mmol/L），血运重建首选CABG（尤其合并多支病变），降糖药物优选SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）以降低心衰风险。3.慢性肾病（CKD）患者：eGFR<60ml/min/1.73m²时，需调整抗血小板药物（如氯吡格雷无需调整剂量，替格瑞洛减量至60mgbid），造影前充分水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时），避免使用大剂量对比剂（<5ml/kg）。七、随访与预后所有患者出院后需建立长期随访档案，随访内容包括：①症状评估（是否仍有胸痛、呼吸困难）；②危险因素控制（血压<130/80mmHg，LDL-C达标，HbA1c<7.0%，戒烟）；③药物依从性（监测有无出血、肌痛等不良反应