中国高血压防治指南(2024年修订版)

中国高血压防治指南(2024年修订版)》我国高血压防治工作始终是慢性病管理的核心内容之一。随着人口老龄化加剧、生活方式快速变迁及疾病谱演变，高血压的防治策略需持续优化以适应新的疾病负担与科学证据进展。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称“新版指南”）在全面总结国内外最新研究成果、结合中国人群特征及卫生健康实践的基础上，对高血压的流行病学特征、诊断标准、风险评估、干预策略及全程管理等关键环节进行了系统更新，旨在为临床实践与公共卫生干预提供更精准、更具操作性的指导。一、流行病学特征与疾病负担近年来，我国高血压流行呈现“三高三低”特征的动态变化。根据2022年国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告》，18岁及以上居民高血压患病率已达27.9%，较2018年上升2.3个百分点，患病人数突破3亿。值得关注的是，高血压年轻化趋势显著，18-34岁人群患病率从2012年的4.5%升至2022年的8.6%，与超重/肥胖率（该年龄段达35.7%）、钠盐摄入超标（日均摄入9.1克，远超推荐量）及体力活动不足（每周中等强度运动不足150分钟者占62%）密切相关。疾病负担方面，高血压作为心脑血管疾病的首要危险因素，导致我国每年约50%的脑卒中、40%的心肌梗死及30%的慢性肾脏病事件。尽管近年来高血压知晓率（51.6%）、治疗率（45.8%）及控制率（16.8%）较十年前分别提升12.3%、10.7%、5.2%，但与发达国家仍存在显著差距，尤其是农村地区、老年群体及低教育水平人群的管理缺口较大，提示需进一步强化基层防控网络与全人群干预措施。二、诊断标准与血压测量规范新版指南延续了我国以诊室血压为主、动态血压（ABPM）和家庭血压（HBPM）为补充的综合诊断体系，强调标准化测量对准确诊断的关键作用。诊室血压测量：需在安静环境（温度22-26℃，无噪音干扰）中进行，患者静坐5分钟以上，取坐位，背部有支撑，双脚平放，上臂与心脏处于同一水平。使用经国际标准认证的电子血压计（如ESH、AAMI或BHS认证），首次测量应测双上臂血压，以较高侧作为后续测量部位；若双侧差值＞10mmHg，需进一步排查外周血管疾病。测量间隔1-2分钟，重复2次，取平均值；若两次差值＞5mmHg，应测第3次，取后两次平均值。动态血压监测：作为识别白大衣高血压（诊室血压≥140/90mmHg，24小时平均＜130/80mmHg）、隐蔽性高血压（诊室血压＜140/90mmHg，24小时平均≥130/80mmHg）及评估血压昼夜节律的金标准，推荐监测时长≥24小时，有效读数应≥总监测次数的70%（白天≥20次，夜间≥7次）。诊断界值为：24小时平均血压≥130/80mmHg，日间平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg。家庭血压测量：适用于长期监测、疗效评估及疑似白大衣高血压的筛查。建议使用上臂式电子血压计，每日早晚各测2-3次（间隔1分钟），连续测量5-7天，取后3天的平均值作为参考。家庭血压≥135/85mmHg可等同于诊室血压≥140/90mmHg的诊断标准。三、危险因素综合管理与风险分层高血压的发生发展是遗传、环境及行为因素共同作用的结果。新版指南将危险因素分为不可改变与可改变两类，强调对可改变因素的早期干预是降低发病风险及改善预后的核心。不可改变因素包括年龄（男性＞55岁、女性＞65岁风险增加）、家族史（父母有高血压史者发病风险升高2-3倍）及种族（我国人群对钠盐更敏感，同等摄入下血压升高幅度更大）。可改变因素的干预重点如下：-钠盐摄入：我国居民日均钠盐摄入9.1克（相当于22.8克盐），远超世界卫生组织推荐的5克/日。指南明确提出“限盐三步法”：第一步，逐步减少烹饪用盐（每日＜5克），避免食用酱菜、腌肉等高钠食品；第二步，使用低钠高钾盐（含30%氯化钾），但肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或服用保钾利尿剂者需谨慎；第三步，通过增加天然食物风味（如葱、姜、蒜、柠檬汁）减少对盐的依赖。-体重管理：体重指数（BMI）每增加1kg/m²，收缩压升高2-3mmHg。推荐BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重目标为3-6个月内体重下降5%-10%，可显著改善血压及代谢指标。-运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度运动（如跳绳、篮球），可结合抗阻训练（每周2-3次）。运动需遵循“循序渐进”原则，避免血压剧烈波动（建议餐后1小时运动，运动前后监测血压）。-饮酒与吸烟：酒精摄入与血压呈剂量依赖性正相关，男性每日酒精摄入应≤25克（相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15克，理想状态为不饮酒。吸烟（包括二手烟）可激活交感神经、损伤血管内皮，需通过行为干预（如尼古丁替代疗法、认知行为治疗）实现完全戒烟。-睡眠呼吸暂停（OSA）：中重度OSA患者高血压患病率高达50%-80%。指南建议对打鼾、日间嗜睡或BMI＞28kg/m²的患者进行多导睡眠监测（PSG），确诊者首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，同时配合减重及侧卧位睡眠。基于危险因素、靶器官损害（TOD）及临床并发症，新版指南将高血压患者分为低危、中危、高危及很高危四层。其中，很高危人群包括：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg（3级高血压）；合并临床并发症（如脑卒中、心肌梗死、糖尿病肾病）；或存在严重靶器官损害（如左心室肥厚、颈动脉斑块伴狭窄＞50%、估算肾小球滤过率eGFR＜60ml/min）。风险分层的核心目的是确定干预强度——高危及很高危患者需立即启动药物治疗，中危患者观察4-12周后根据血压控制情况决定是否药物干预，低危患者可延长至3-6个月。四、治疗策略：生活方式干预与药物治疗协同增效生活方式干预是高血压治疗的基石，需贯穿全程。新版指南将“健康生活方式六部曲”细化为可操作的行为目标：①限盐：每日＜5克，使用定量盐勺；②减重：BMI＜24kg/m²，腰围达标；③运动：每周≥150分钟中等强度运动；④限酒：男性≤25克/日，女性≤15克/日；⑤戒烟：完全戒断，避免二手烟；⑥心理平衡：通过冥想、正念训练等缓解压力，保证每日7-8小时睡眠。研究显示，严格执行生活方式干预可使血压降低5-10mmHg，部分低危患者甚至可暂不启动药物治疗。药物治疗遵循“个体化、长效化、联合化”原则。-药物选择：优先选用24小时长效制剂（如氨氯地平、奥美沙坦、阿利沙坦酯），以实现平稳降压、减少血压波动。五大类一线药物（钙通道阻滞剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、利尿剂、β受体阻滞剂）的适用人群各有侧重：CCB（如氨氯地平）适用于老年、单纯收缩期高血压及合并动脉粥样硬化者；ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦）对合并糖尿病、慢性肾病（尿白蛋白排泄率＞30mg/24h）及心力衰竭患者更具靶器官保护优势；利尿剂（如氢氯噻嗪）小剂量（≤25mg/日）用于老年、盐敏感性高血压；β受体阻滞剂（如美托洛尔）优先用于合并快速性心律失常或冠心病患者。-联合治疗：约70%的患者需联合2种或以上药物才能达标。新版指南推荐“优化联合”方案，即起始联合（适用于2级及以上高血压或高危/很高危患者）或序贯联合（1级高血压单药控制不佳时加用第二种药物）。优选方案包括CCB+ARB/ACEI（协同扩血管，减少不良反应）、ARB/ACEI+利尿剂（抵消利尿剂引起的RAAS激活）、CCB+利尿剂（增强盐敏感性患者降压效果）。-血压控制目标：一般患者（无合并症）目标为＜140/90mmHg；糖尿病、慢性肾病（尿白蛋白≥300mg/24h）或冠心病患者可降至＜130/80mmHg（需评估耐受性，避免舒张压过低＜60mmHg）；80岁以上高龄患者初始目标为＜150/90mmHg，若能耐受可进一步降至＜140/90mmHg；脑卒中稳定期患者目标为＜140/90mmHg（急性期需谨慎，收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时缓慢降压）。五、特殊人群的精准管理老年高血压（≥65岁）：以单纯收缩期高血压为主（占60%），特点为脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压。治疗需兼顾收缩压控制与舒张压保护，避免过度降压（舒张压＜60mmHg可能增加心肌缺血风险）。建议起始小剂量单药（如CCB或利尿剂），2-4周后评估疗效，逐步调整剂量或联合用药。儿童青少年高血压：患病率从2010年的13.7%升至2022年的18.5%，多与肥胖（BMI≥同年龄同性别95百分位者患病率达30%）相关。诊断需采用年龄、性别、身高匹配的标准（如收缩压/舒张压≥同年龄同性别95百分位），并排查继发性因素（如肾性高血压、内分泌疾病）。治疗以生活方式干预为主（控制体重、增加运动），仅当合并靶器官损害或血压≥同年龄99百分位+5mmHg时启动药物治疗（首选CCB或ACEI）。妊娠期高血压：包括妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压合并妊娠及慢性高血压并发子痫前期。管理核心是预防子痫及母婴并发症，血压≥140/90mmHg时启动治疗（首选拉贝洛尔、硝苯地平缓释片，禁用ACEI/ARB），目标为130-155/80-105mmHg（未合并严重症状）或130-140/80-90mmHg（合并严重症状）。重度子痫前期（血压≥160/110mmHg）需静脉用药（如肼屈嗪、尼卡地平）并及时终止妊娠。高血压合并糖尿病：约50%的糖尿病患者合并高血压，两者协同增加心肾事件风险。血压目标为＜130/80mmHg，优先选择ARB/ACEI（可延缓糖尿病肾病进展），联合CCB或小剂量利尿剂。需注意避免低血糖导致的血压波动，监测空腹及餐后2小时血糖，HbA1c控制在7.0%以下（老年或合并严重并发症者可放宽至7.5%-8.0%）。高血压合并慢性肾病（CKD）：血压控制目标根据尿蛋白水平调整：尿白蛋白/肌酐比（UACR）＜30mg/g时，目标＜140/90mmHg；UACR≥30mg/g时，目标＜130/80mmHg（eGFR≥30ml/min者）。优先选用ARB/ACEI（需监测血肌酐及血钾，用药2周内升高＜30%可继续使用，＞30%需停药），避免使用强效利尿剂（如呋塞米）导致血容量不足。六、全程管理与随访体系高血压的有效控制依赖于“预防-治疗-康复”的全程管理。新版指南提出“三级随访”模式：-一级随访（初始治疗期）：治疗后2-4周内完成首次随访，重点评估血压控制情况（是否达标）、药物不良反应（如CCB引起的踝部水肿、ACEI引起的干咳）及生活方式依从性（如盐摄入、运动频率）。若血压未达标（＜140/90mmHg），需调整药物剂量或联合方案；若出现严重不良反应（如低血压、高血钾），需及时换药。-二级随访（稳定期）：血压达标且无不良反应者，每3个月随访1次。随访内容包括血压监测（诊室+家庭）、实验室检查（血肌酐、血钾、血糖、血脂）及生活方式指导（如季节变化时的血压管理，冬季需增加监测频率）。-三级随访（并发症管理）：合并心脑血管、肾脏并发症者，需联合专科（心内科、神经科、肾内科）进行多学科管理。例如，合并冠心病患者需关注舒张压≥60mmHg，避免冠脉灌注不足；合并脑卒中患者需在病情稳定后尽早启动降压治疗（发病24小时内收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时谨慎降压）。基层医疗机构是全程管理的核心节点。通过家庭医生签约服务，建立“1+1+1”（家庭医生-专科医生-健康管理师）团队，利用信息化平台（如电子健康档案、远程血压监测系统）实现数据实时共享与风险预警。同时，加强