中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2025版胃癌作为我国发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其规范化诊疗对改善患者预后至关重要。）基于近年来国内外高质量临床研究证据，结合我国临床实践特点，对胃癌诊疗全流程进行了系统更新，涵盖诊断、分期、治疗及全程管理等核心环节，旨在为临床提供更精准、更可及的指导。一、诊断与评估胃癌的早期诊断依赖多模态检查手段的联合应用。临床症状方面，除上腹痛、腹胀、纳差等非特异性表现外，对存在长期幽门螺杆菌（Hp）感染史、胃癌家族史、慢性萎缩性胃炎或肠上皮化生等高危人群，需加强筛查意识。内镜检查仍是胃癌诊断的金标准，2025版指南特别强调高清白光内镜（WLE）联合窄带成像（NBI）或荧光内镜（FICE）的应用，可显著提高早期胃癌（EGC）的检出率。对于疑似病变，规范的活检取材应至少获取6块组织，避免遗漏浸润深度或分化程度的判断。超声内镜（EUS）在T分期评估中具有不可替代的价值，推荐用于判断肿瘤浸润深度（T1-T4）及胃周淋巴结转移（N分期），其对T分期的准确率可达85%-90%。影像学评估方面，增强CT（三期扫描）是局部进展期胃癌（LAGC）术前分期的核心手段，重点关注肿瘤与周围器官的关系（如胰腺、肝脏、结肠）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。PET-CT在检测远处转移及评估治疗反应中显示出优势，但鉴于成本限制，推荐用于常规影像学阴性但临床高度怀疑转移的患者。病理学诊断需明确组织学类型（如Lauren分型：肠型、弥漫型、混合型）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层）及脉管/神经侵犯。分子检测是精准治疗的基础，指南要求所有初诊胃癌患者常规检测以下生物标志物：-HER2状态：采用IHC联合FISH检测，IHC3+或FISH阳性定义为HER2阳性（约占15%-30%）；-MSI/MMR状态：通过PCR检测MSI或IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），MSI-H/dMMR约占5%-8%；-PD-L1表达：采用CPS评分（肿瘤细胞及免疫细胞阳性比例），CPS≥5提示可能从免疫治疗中获益；-此外，推荐有条件的中心检测Claudin18.2（CLDN18.2）表达（阳性率约40%-50%），为ADC药物治疗提供依据。二、分期系统更新2025版指南采用AJCC/UICC第9版胃癌分期标准（2023年发布），结合中国人群数据对部分分期阈值进行调整。临床分期（cTNM）基于内镜、EUS、CT等检查结果，病理分期（pTNM）则以手术标本为依据。特别强调：-T分期中，T1分为T1a（黏膜固有层或黏膜肌层）和T1b（黏膜下层），T4分为T4a（侵犯浆膜层）和T4b（侵犯邻近结构）；-N分期根据转移淋巴结数目：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3（≥7枚），其中N3进一步分为N3a（7-15枚）和N3b（≥16枚）；-M分期中，腹膜转移（包括肉眼可见的腹膜结节或腹水细胞学阳性）定义为M1，单个器官转移（如肝转移灶≤3个且最大径≤5cm）与多器官转移的预后分层更细化。对于LAGC（cT3-4a/N+），推荐腹腔镜探查（LAP）评估腹膜转移（PM），尤其是CT提示腹膜增厚、网膜结节或CA125升高的患者。LAP阴性者可接受根治性手术，阳性者则转为系统性治疗。三、治疗策略优化（一）早期胃癌（EGC，T1N0M0）EGC的治疗目标是根治性切除，同时保留胃功能。内镜下黏膜切除术（EMR）适用于直径≤2cm、分化型、无溃疡、局限于黏膜层的病变；内镜黏膜下剥离术（ESD）可切除更大（≤4cm）或合并溃疡的黏膜层病变，以及部分黏膜下层浅层（SM1，浸润深度≤500μm）病变。ESD的完整切除率（R0）可达90%以上，显著降低局部复发风险。手术治疗推荐腹腔镜或开腹胃部分切除术（胃楔形切除或近端/远端胃切除），淋巴结清扫范围为D1（仅清扫第1站淋巴结）。术后病理若提示淋巴结转移、SM2浸润（>500μm）、脉管侵犯或低分化，则需追加D2淋巴结清扫或辅助化疗（如SOX方案：奥沙利铂+替吉奥）。（二）局部进展期胃癌（LAGC，cT2-4a/N+M0）LAGC的治疗模式已从“手术为主”转变为“围手术期综合治疗优先”。新辅助治疗的核心目标是降期、提高R0切除率并延长生存。1.新辅助化疗：推荐方案包括FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）、SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）。FLOT方案在欧洲SPIRIT试验中显示更高的病理完全缓解（pCR）率（16%vs7%）及3年总生存（OS）优势（53%vs48%），但需关注血液学毒性；SOX/XELOX方案因口服药物的便利性更适合中国患者，JCOG0501研究证实其可使R0切除率提升至92%。2.新辅助免疫治疗：基于CheckMate648（nivolumab联合化疗）和KEYNOTE-585（pembrolizumab联合化疗）试验的阳性结果，指南将PD-1抑制剂联合化疗（如信迪利单抗+SOX）纳入HER2阴性、PD-L1CPS≥5患者的Ⅱ级推荐（证据等级1A）。新辅助免疫治疗的pCR率可达20%-25%，但需警惕免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、肝炎，需多学科团队（MDT）密切监测。3.手术治疗：根治性手术的核心是D2淋巴结清扫（清扫第1、2站淋巴结），要求淋巴结清扫数目≥16枚。腹腔镜手术（LAG）在CLAP-07等研究中证实与开腹手术（OG）的3年OS相当（78%vs76%），且创伤更小、恢复更快，推荐用于cT2-3N0-1患者；机器人手术因三维视野和精准操作优势，可用于复杂病例（如T4a侵犯胰腺）。保留功能手术（如保留幽门的胃切除术）适用于胃体中上部肿瘤，可减少术后倾倒综合征的发生。4.辅助治疗：术后病理提示R1切除或pT3-4/N+的患者需接受辅助化疗，首选SOX或CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案，疗程6个月。对于新辅助治疗后未达pCR的患者，推荐检测循环肿瘤DNA（ctDNA），阳性者可延长辅助治疗至8个月或联合免疫治疗（如替雷利珠单抗）。（三）转移性胃癌（mGC，M1）mGC的治疗以延长生存、改善生活质量为目标，根据分子分型制定个体化方案。1.一线治疗-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：曲妥珠单抗联合化疗（如FLOT或CAPOX）仍是标准方案（OS16-18个月）。DESTINY-Gastric02研究显示，德曲妥珠单抗（DS-8201）在曲妥珠单抗经治患者中客观缓解率（ORR）达41.3%，OS延长至12.1个月，因此指南将其推荐为一线后线治疗的Ⅰ级选择。双靶向治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）在KEYNOTE-811试验中ORR提升至74%（vs51%），但OS获益未达统计学意义，暂作为Ⅱ级推荐（需结合患者经济条件）。-HER2阴性：根据PD-L1状态分层：-PD-L1CPS≥5：免疫联合化疗（如pembrolizumab+CAPOX或nivolumab+FLOT）为Ⅰ级推荐，CheckMate649研究显示OS延长至14.4个月（vs11.1个月）；-PD-L1CPS<5或未知：化疗单药（如替吉奥或卡培他滨）或联合化疗（SOX/XELOX）为基础治疗；-MSI-H/dMMR：无论PD-L1状态，推荐帕博利珠单抗单药（KEYNOTE-059研究OS23.5个月）；-CLDN18.2阳性：Zolbetuximab联合CAPOX在SPOTLIGHT试验中PFS延长至10.6个月（vs8.2个月），推荐为Ⅱ级选择（需检测CLDN18.2表达≥70%）。2.二线治疗一线治疗进展后，根据既往治疗方案选择：-未使用过紫杉类药物：推荐紫杉醇或多西他赛单药；-抗HER2治疗失败：DS-8201或拉帕替尼联合紫杉醇；-免疫治疗失败：换用不同作用机制的化疗药物（如伊立替康）或尝试TKI（如阿帕替尼，三线及以上推荐）；-所有患者均应评估参加临床试验的可能性，尤其是针对Claudin18.2、NTRK融合等新型靶点的ADC或小分子药物。3.支持治疗支持治疗贯穿全程，重点包括：-营养管理：约60%的mGC患者存在中重度营养不良，推荐使用NRS-2002量表评估，血清前白蛋白<150mg/L或体重下降>10%者需早期肠内营养（EN），必要时联合肠外营养（PN）；-疼痛控制：遵循WHO三阶梯镇痛原则，内脏痛可联合使用加巴喷丁或普瑞巴林；-症状管理：恶心呕吐予5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；腹水患者予利尿剂（呋塞米+螺内酯），大量腹水可行腹腔热灌注化疗（HIPEC）；-心理干预：焦虑抑郁发生率达40%，推荐PHQ-9和GAD-7量表筛查，必要时联合心理治疗或SSRIs类药物。四、全程管理与随访胃癌患者的全程管理强调多学科协作（MDT），由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等共同制定个体化方案。随访计划根据分期制定：-EGC术后：每6个月胃镜+CT检查，持续5年；-LAGC术后：前2年每3个月复查肿瘤标志物（C