中国心血病一级预防指南

中国心血病一级预防指南心血管疾病是我国居民首位死亡原因，根据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据，我国心血管病现患人数已达3.3亿，其中脑卒中1300万、冠心病1139万、心力衰竭890万。流行病学研究显示，约80%的心血管事件可通过早期干预可调控危险因素得以预防。一级预防作为阻断疾病发生的关键防线，需围绕全人群、全生命周期展开，通过系统管理可调控危险因素、优化生活方式、精准干预高风险个体，实现心血管健康水平整体提升。一、可调控危险因素的系统识别与分层管理心血管病的发生是多因素综合作用的结果，可调控危险因素主要包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、不合理膳食、缺乏运动、超重/肥胖及心理社会因素。根据《中国心血管病一级预防指南》，需通过风险评估工具（如中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测模型）对个体进行10年ASCVD风险分层（低危、中危、高危、极高危），为干预策略提供依据。对于一般人群（10年风险＜5%），重点在于普及健康知识，建立“治未病”意识；中危人群（5%-9%）需加强生活方式指导，每3-5年重新评估风险；高危（≥10%）及极高危人群（合并糖尿病、慢性肾病或已存在靶器官损害）则需在生活方式干预基础上，启动药物治疗并强化指标控制。二、生活方式干预的核心策略生活方式干预是一级预防的基石，需贯穿全人群，重点涵盖饮食、运动、控烟限酒及心理管理四大领域。（一）膳食结构优化参照《中国居民膳食指南（2022）》及DASH饮食（终止高血压饮食）原则，建议每日摄入谷薯类250-400g（全谷物和杂豆50-150g，薯类50-100g），蔬菜300-500g（深色蔬菜占1/2），水果200-350g（新鲜水果为主，避免果汁）；动物性食物中，鱼、禽、蛋和瘦肉总量120-200g（每周鱼类280-525g，畜禽肉280-525g，蛋类280-350g），优先选择深海鱼（富含ω-3脂肪酸）；乳制品300-500g（无糖或低糖），大豆及坚果类25-35g。严格控制盐、糖、反式脂肪摄入：每日盐摄入≤5g（包括酱油、酱菜等隐形盐），添加糖≤25g（不超过50g），反式脂肪酸＜2g（避免油炸食品、糕点）。食用油选择橄榄油、菜籽油等不饱和脂肪酸为主，每日25-30g。（二）运动处方制定遵循“动则有益、适度量力、长期坚持”原则，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度有氧运动（心率≥（220-年龄）×70%），同时结合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组）。特殊人群需调整运动方案：高血压患者避免爆发性、屏气动作（如举重），以有氧运动为主；糖尿病患者注意运动前后血糖监测，避免低血糖；肥胖人群可从低强度运动开始（如每日30分钟步行），逐步增加时长和强度。（三）控烟与限酒吸烟是心血管病独立危险因素，吸烟者发生冠心病风险较不吸烟者高2-4倍，且被动吸烟同样增加风险。戒烟需采取“行为干预+药物辅助”综合策略：行为干预包括设定戒烟日、避免诱因环境、寻求社会支持；药物辅助可选用尼古丁替代疗法（贴片、口香糖）或盐酸安非他酮，需在医生指导下使用。饮酒与心血管病呈“J型曲线”关系，即少量饮酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g）可能轻度降低风险，但考虑到酒精对肝脏、胰腺等多器官的损害及我国饮酒文化中易过量的特点，指南建议“限酒”而非“适量饮酒”，最好不饮酒。（四）心理与睡眠管理长期精神压力、焦虑或抑郁可通过激活交感-肾上腺髓质系统，导致血压升高、血小板活化及炎症反应，增加心血管事件风险。建议通过正念冥想、认知行为疗法（CBT）或兴趣爱好转移压力，必要时寻求心理医生帮助。睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停OSA、失眠）与高血压、糖尿病密切相关。成人需保证7-9小时优质睡眠，建议23点前入睡，避免睡前使用电子设备；OSA患者需经多导睡眠监测确诊，中重度患者应使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。三、代谢指标的精准控制（一）血压管理正常血压定义为＜120/80mmHg，高血压前期（120-139/80-89mmHg）需启动生活方式干预，每3-6个月监测血压；高血压（≥140/90mmHg）患者需结合风险分层制定目标：一般患者目标＜140/90mmHg，老年（≥65岁）患者可放宽至＜150/90mmHg（如能耐受可降至＜140/90mmHg），糖尿病或慢性肾病患者目标＜130/80mmHg。降压药物选择需个体化：无合并症者首选ACEI/ARB（如依那普利、氯沙坦）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平）；合并糖尿病者优先ACEI/ARB；合并心力衰竭者选用ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂。（二）血脂调控低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的核心驱动因素，不同风险人群目标值不同：低危人群LDL-C＜3.4mmol/L，中危＜3.0mmol/L，高危＜2.6mmol/L，极高危（如糖尿病合并靶器官损害）＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）。生活方式干预（低脂饮食、增加膳食纤维）是基础，当LDL-C未达标或属于高危/极高危时，需启动他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/日），必要时联合依折麦布（10mg/日）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）。（三）血糖控制空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2小时≥7.8mmol/L提示糖调节受损，需进行生活方式干预（控制碳水化合物摄入、增加运动）并每年复查；糖尿病（空腹≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）患者的血糖控制目标需个体化：一般患者HbA1c＜7.0%，老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。降糖药物选择需兼顾心血管获益：合并ASCVD或高危因素的2型糖尿病患者，优先选择GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如达格列净），不仅降糖，还可降低心血管事件风险。四、特殊人群的针对性干预（一）老年人（≥65岁）老年人群常合并多种慢性病（如高血压、糖尿病）及器官功能减退，需注意：①药物剂量调整（如他汀类药物起始剂量减半）；②避免过度降压（收缩压＜130mmHg可能增加跌倒风险）；③关注营养状况（老年人易发生肌肉减少症，需保证蛋白质摄入≥1.0-1.2g/kg体重/日）；④定期评估认知功能（痴呆与心血管病共享血管危险因素）。（二）糖尿病患者糖尿病患者10年ASCVD风险相当于已患冠心病的极高危人群，需强化：①LDL-C控制（目标＜1.8mmol/L）；②血压＜130/80mmHg；③每年筛查尿微量白蛋白（早期肾病标志）；④避免使用可能增加心血管风险的降糖药（如罗格列酮）。（三）肥胖人群（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）减重目标为6个月内体重下降5%-10%，可显著降低血压、LDL-C及血糖。减重策略包括：①饮食控制（每日热量缺口300-500kcal，采用低GI饮食）；②运动（有氧运动结合抗阻运动，每周≥150分钟）；③药物辅助（如奥利司他，适用于BMI≥30kg/m²或≥27kg/m²合并代谢异常者）；④重度肥胖（BMI≥32.5kg/m²）可考虑代谢手术（如胃旁路术），但需严格评估手术风险。五、药物预防的科学应用阿司匹林在一级预防中的地位已从“常规推荐”转为“谨慎使用”。最新研究显示，对于无心血管病的健康人群，阿司匹林虽可降低非致死性心肌梗死风险，但显著增加消化道出血（风险增加30%）及颅内出血风险。目前指南建议：①40-70岁、10年ASCVD风险≥10%且出血风险低的人群，可在医生评估后考虑小剂量阿司匹林（75-100mg/日）；②70岁以上或出血风险高者（如消化道溃疡史、服用抗凝药）不推荐使用。他汀类药物是一级预防的核心药物，适用于：①10年ASCVD风险≥7.5%的人群；②糖尿病（40-75岁，LDL-C1.8-4.9mmol/L）；③慢性肾病（3-4期）。需定期监测肝功能（用药3个月内）及肌酸激酶（警惕肌病），但无需因轻度转氨酶升高（＜3倍上限）停药。六、全周期筛查与医疗体系支持早期筛查是发现潜在风险的关键。建议：①20岁起每5年检测一次血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）；②35岁起每年测量血压；③40岁起每年检测空腹血糖，糖尿病高危人群（肥胖、家族史）增加餐后2小时血糖或HbA1c检测；④50岁起进行颈动脉超声筛查（斑块提示动脉粥样硬化），高危人群可增加冠状动脉CTA。医疗体系需构建“医院-社区-家庭”三级预防网络：医院负责风险评估、药物调整及急危重症管理；社区卫生服务中心承担健康宣教、随访管理（如家庭医生签约，每季度随访血压、血糖）；家庭需建立健康档案，监督患者生活方式执行（如共同制定饮食计划、监督服药）。七、社会支持与政策