中国血脂管理指南2025年版ascvd的

中国血脂管理指南2025年版ascvd的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）作为全球范围内致死致残的主要病因之一，其发生发展与血脂代谢异常密切相关。中国血脂管理指南2025年版（以下简称“新版指南”）基于近年来国内外大规模临床研究证据及中国人群流行病学特征，对ASCVD的血脂管理策略进行了系统性优化，旨在通过更精准的风险评估、更严格的目标控制及更规范的干预手段，降低ASCVD事件发生率，改善患者预后。一、ASCVD与血脂异常的病理关联及流行病学背景ASCVD的核心病理机制是动脉内膜脂质沉积、炎症反应及斑块形成，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被公认为关键致病因素。LDL-C通过内皮间隙进入动脉内膜后，被氧化修饰为氧化型LDL（ox-LDL），引发单核细胞浸润并转化为巨噬细胞，吞噬ox-LDL形成泡沫细胞，最终导致动脉粥样硬化斑块的发生发展。斑块破裂或糜烂后，激活凝血系统，形成血栓，引发心肌梗死、脑卒中等急性事件。中国人群ASCVD负担持续加重，《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，我国ASCVD患病人数已超3.3亿，其中冠心病1100万、脑卒中1300万，且呈现年轻化趋势。流行病学研究表明，我国成人血脂异常患病率达35.6%，LDL-C升高是ASCVD的独立危险因素，每降低1mmol/L的LDL-C，主要心血管事件风险可下降20%-25%。因此，针对血脂异常的早期干预是ASCVD一级预防与二级预防的核心策略。二、新版指南对ASCVD风险分层的精准化升级风险分层是制定个体化血脂管理方案的基础。新版指南在2016版及2023年更新要点的基础上，结合中国人群队列研究（如China-PAR研究）及国际最新标准（如ESC/EAS指南），对ASCVD风险分层体系进行了三方面优化：1.危险因素评估的动态化与量化传统危险因素（如年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、早发心血管病家族史）的评估不再局限于“有无”，而是通过风险预测模型进行量化。新版指南推荐使用“中国成人ASCVD总体发病风险评估工具”，该工具基于China-PAR研究数据开发，纳入LDL-C/TC水平、收缩压、体质指数（BMI）等连续变量，可更准确预测10年ASCVD发病风险。例如，40-75岁无ASCVD病史的个体，通过该工具计算10年风险≥7.5%定义为高危，≥15%定义为极高危，显著提升了风险预测的精准性。2.特定人群的风险额外提升标准对于存在以下情况的个体，新版指南明确其风险直接升级为极高危或超高危：-已确诊ASCVD（如急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）的患者，直接列为极高危；-合并糖尿病且LDL-C≥1.8mmol/L或HbA1c≥7.0%的患者，或慢性肾病（CKD3-4期）患者，风险升级为极高危；-存在以下“超高危”特征的ASCVD患者（如1年内发生2次及以上主要心血管事件、多支冠脉病变、左主干病变、糖尿病合并冠心病等），LDL-C目标进一步严格，定义为超高危。3.新型生物标志物的补充应用为弥补传统风险评估的不足，新版指南新增对脂蛋白(a)[Lp(a)]、载脂蛋白B（ApoB）及高敏C反应蛋白（hs-CRP）的评估建议。Lp(a)水平≥500mg/L（约90th百分位）被认定为ASCVD独立危险因素，建议对早发ASCVD家族史、难治性高胆固醇血症患者进行Lp(a)检测；ApoB作为致动脉粥样硬化颗粒数的直接标志物，其预测价值优于LDL-C，推荐在LDL-C达标但ApoB未达标的患者中加强干预；hs-CRP≥2mg/L提示慢性炎症状态，需结合其他指标调整风险分层。三、血脂控制目标的循证更新与分层管理基于“降得更低、更早、更久”的LDL-C管理理念，新版指南对不同风险人群的血脂控制目标进行了阶梯式调整，核心目标仍以LDL-C为主，非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）和ApoB为次要目标。1.极高危/超高危人群的强化目标-超高危人群（如急性冠脉综合征后1年、多重心血管事件史）：LDL-C目标值由2016版的<1.8mmol/L进一步降至<1.4mmol/L，且较基线降幅需≥50%；非HDL-C目标<2.2mmol/L，ApoB目标<0.8g/L。-极高危人群（如稳定性冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病合并靶器官损害）：LDL-C目标<1.8mmol/L（或降幅≥50%），非HDL-C<2.6mmol/L，ApoB<0.9g/L。上述目标的调整主要基于FOURIER、ODYSSEYOUTCOMES等研究证据，显示LDL-C降至1.4mmol/L以下可进一步降低心血管事件风险，且安全性良好。2.高危/中危人群的分层目标-高危人群（10年ASCVD风险≥7.5%但<15%）：LDL-C目标<2.6mmol/L（或降幅≥30%），非HDL-C<3.4mmol/L，ApoB<1.0g/L；-中危人群（10年风险≥5%但<7.5%）：LDL-C目标<3.4mmol/L，非HDL-C<4.1mmol/L，ApoB<1.1g/L；-低危人群（10年风险<5%）：LDL-C目标<4.1mmol/L，非HDL-C<4.9mmol/L，ApoB<1.2g/L。3.特殊人群的目标调整-糖尿病患者：无论是否合并ASCVD，若年龄≥40岁或病程≥10年，LDL-C目标需<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危）；-慢性肾病（CKD3-5期未透析）：LDL-C目标<1.8mmol/L（合并ASCVD）或<2.6mmol/L（未合并但eGFR<60ml/min/1.73m²）；-老年人群（≥75岁）：根据健康状态分层管理，健康老年人（无严重共病、预期寿命≥10年）目标同一般人群；衰弱或合并多系统疾病者，目标可适当放宽（如LDL-C<2.6mmol/L），优先关注安全性。四、ASCVD血脂管理的干预策略与实施路径新版指南强调“生活方式干预为基础、药物治疗为核心、特殊人群个体化调整”的全流程管理模式，具体实施路径如下：1.生活方式干预的规范化生活方式干预是血脂管理的基石，新版指南细化了“膳食-运动-行为”三位一体的干预方案：-膳食管理：推荐“中国心血管健康膳食模式”，即每日蔬菜≥300g（深色占1/2）、水果200-350g、全谷物及杂豆50-150g、鱼类（尤其是富含n-3多不饱和脂肪酸的深海鱼）2-3次/周、畜禽肉≤40g/日、蛋类≤300g/周、乳制品300-500g/日；限制反式脂肪酸（<1%总热量）、添加糖（<5%总热量）及钠盐（<5g/日）摄入。-运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动，结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。运动需循序渐进，避免久坐（每坐1小时起身活动5分钟）。-行为干预：严格戒烟（包括二手烟暴露），吸烟可使LDL-C氧化易感性增加30%，HDL-C降低5%-10%；限制酒精摄入（男性≤25g/日，女性≤15g/日，1g酒精≈10ml白酒/30ml葡萄酒/100ml啤酒）；保持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm）。2.药物治疗的优化选择（1）他汀类药物：作为降LDL-C的基石药物，新版指南强调“中等强度他汀”为起始选择（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg），其LDL-C降幅可达30%-50%，且安全性良好。对于极高危/超高危患者，若中等强度他汀未达标，可联合依折麦布（抑制肠道胆固醇吸收，额外降低LDL-C15%-20%）；若仍未达标，加用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗，可额外降低LDL-C50%-60%）。（2）PCSK9抑制剂：基于CLEAROutcomes、ODYSSEYLONGTERM等研究，新版指南将PCSK9抑制剂的推荐级别提升至Ⅱa类（证据水平A），适用于：①超高危/极高危患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标；②家族性高胆固醇血症（FH）患者（尤其是纯合子型FH）；③他汀不耐受患者（如反复出现肌痛、肝酶持续升高3倍以上）。（3）其他药物：甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L时，优先使用贝特类药物（如非诺贝特）以降低急性胰腺炎风险；TG2.3-5.6mmol/L且合并ASCVD或糖尿病时，可联合高纯度鱼油（ω-3脂肪酸≥84%，剂量2-4g/日）以降低心血管事件风险；对于Lp(a)升高且ASCVD风险极高的患者，目前尚无特效药物，可尝试烟酸（需注意肝毒性及血糖影响）或等待反义寡核苷酸药物（如pelacarsen）的临床应用。3.特殊人群的个体化管理-糖尿病患者：需同时关注血糖与血脂的协同管理，优先选择对糖代谢影响小的他汀（如瑞舒伐他汀、匹伐他汀），避免大剂量辛伐他汀（可能升高HbA1c）；合并高TG时，非诺贝特与他汀联合需监测肌酸激酶（CK），建议间隔2小时服用以减少肌病风险。-慢性肾病患者：eGFR≥30ml/min/1.73m²时，他汀剂量无需调整；eGFR<30ml/min时，避免使用洛伐他汀（经肾脏代谢比例高），推荐瑞舒伐他汀（5mg/日起始）或匹伐他汀（2mg/日）；透析患者不推荐常规使用他汀（SHARP研究显示无显著获益）。-老年人群：起始剂量减半（如阿托伐他汀5mg/日），监测肌痛、乏力等症状（老年患者肌病风险增加2-3倍）；避免与环孢素、胺碘酮等药物联用（增加肌病风险）；合并痴呆或帕金森病时，慎用大剂量他汀（可能加重神经症状）。五、血脂管理的监测与随访新版指南明确了“治疗前-治疗后-长期随访”的全程监测体系：-治疗前：检测空腹血脂（LDL-C、HDL-C、TG、TC）、肝肾功能、CK、血糖、HbA1c（糖尿病患者）、Lp(a)（高危/极高危患者）；-治疗后4-8周：复查血脂、肝酶（ALT/AST）、CK，评估达标情况及安全性。若LDL-C未达标，调整治疗方案；若肝酶升高≤3倍正常上限（ULN），继续用药并监测；若CK升高≤5倍ULN且无肌痛，无需停药；-长期随访：达标后每3-6个月复查血脂，每年评估ASCVD风险变化；对于使用PCSK9抑制剂的患者，每6个月监测抗药物抗体（可能影响疗效）；老年患者每3个月评估药物耐受性及不良反应。六、多学科协作与患者教育的重要性ASCVD血脂管理需整合心血管科、内分泌科、肾内科、营养科及药学等多学科资源。临床医生应通过“医患共同决策”模式，向患者解释血脂异常与ASCVD的关系、治疗目标及药物获益/风