骨科护理指南

骨科护理指南骨科疾病涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等运动系统的损伤与功能障碍，其护理需围绕“促进组织修复、预防并发症、恢复功能活动”三大核心目标展开，需结合疾病类型、手术方式及患者个体特征制定个性化方案。以下从围手术期护理、并发症预防、功能锻炼指导、疼痛管理、特殊人群照护等关键环节进行详细阐述。一、围手术期护理要点围手术期是护理干预的关键阶段，需通过系统评估与针对性措施降低手术风险，为术后康复奠定基础。（一）术前护理1.全身状况评估：重点关注患者基础疾病控制情况，如高血压患者需将血压稳定在140/90mmHg以下（糖尿病或肾病患者控制在130/80mmHg以下），糖尿病患者空腹血糖应≤8.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L，以降低术中出血及术后感染风险。同时需评估心肺功能，老年患者或长期卧床者需行肺功能筛查，指导术前练习腹式呼吸及有效咳嗽。2.局部评估与准备：明确骨折类型（如闭合性/开放性、粉碎性/稳定性）、关节病变程度（如骨关节炎分期），观察患肢皮肤有无破损、肿胀、静脉曲张，记录肢端血运（皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间）及感觉运动功能（如肌力分级、痛觉敏感度）。开放性损伤需严格遵循无菌原则清创，污染严重者需延迟缝合。3.心理干预：骨科患者常因疼痛、活动受限或对手术效果的担忧产生焦虑（约60%患者术前存在不同程度焦虑），需通过图文手册、模型演示等方式解释手术过程及预期效果，重点说明术后康复流程（如卧床时间、早期活动意义），缓解“术后长期卧床”的错误认知。4.术前准备：指导患者术前8小时禁食、4小时禁饮（婴幼儿按年龄调整）；备皮范围需超过手术切口20cm以上，避免刮伤皮肤；术前晚可遵医嘱使用助眠药物（如地西泮5mg），保证6小时以上睡眠。（二）术后护理1.生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度，重点观察有无失血性休克（血压下降、心率＞100次/分、尿量＜0.5ml/kg·h）或肺栓塞（突发胸痛、呼吸困难、血氧骤降）征象。脊柱或骨盆手术后需观察双下肢感觉运动变化，警惕神经损伤（如肌力突然下降、足背伸无力）。2.体位管理：根据手术部位调整体位：-四肢手术：抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻肿胀；下肢骨折术后可在腘窝处垫软枕（避免压迫腘静脉），髋部手术（如髋关节置换）需保持患肢外展15-30°、中立位，禁止内收内旋（防脱位）。-脊柱手术：术后6小时内去枕平卧（颈椎手术需颈托固定），24小时内采用“轴线翻身”（三人协同，保持头、颈、躯干在同一平面，角度≤45°），避免脊柱扭曲。3.切口与引流管护理：观察切口敷料渗血情况（若渗血范围＞5cm或持续增多需报告医生），保持引流管通畅（避免打折、受压），记录引流液颜色、量及性质（术后24小时内血性引流液一般＜300ml，若＞500ml提示活动性出血）。引流管通常于术后48-72小时、24小时引流量＜50ml时拔除，拔管后需按压切口3-5分钟防渗液。4.饮食指导：术后6小时无恶心呕吐可进流质（如米汤、藕粉），逐步过渡至半流质（粥、面条）、普食。优先选择高蛋白（鱼、蛋、乳类）、高钙（牛奶、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果）食物，避免辛辣、油腻及易胀气食物（如豆类、碳酸饮料）。二、常见并发症预防与处理骨科患者因创伤、手术或长期制动易发生多种并发症，需通过早期识别与干预降低发生风险。（一）深静脉血栓（DVT）DVT是骨科大手术（如髋/膝关节置换、骨盆骨折）后最严重的并发症之一，发生率可达40%-60%。-预防措施：-机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPCD），每日2-3次、每次30分钟；穿戴医用弹力袜（压力梯度18-20mmHg），注意避免过紧（以能插入1指为宜）。-药物预防：对高风险患者（如年龄＞60岁、肥胖、合并血栓史），术后12-24小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日），需监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。-早期活动：术后24小时内指导踝泵运动（背伸-跖屈，每小时10-15次）、股四头肌等长收缩（收缩大腿肌肉5秒，放松5秒，重复20次），逐步过渡到床边坐立、扶拐行走（根据手术类型调整负重程度）。-识别与处理：若出现单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homans征阳性（足背伸时小腿疼痛），需立即制动并报告医生，禁止按摩患肢（防血栓脱落），完善下肢静脉超声确诊后予抗凝或溶栓治疗。（二）压疮长期卧床患者（尤其截瘫、老年体弱）压疮发生率高达25%-30%，需通过动态评估与分层预防。-风险评估：使用Braden量表（总分≤18分提示高风险），重点关注营养状况（血清白蛋白＜30g/L）、皮肤湿度（失禁患者）及活动能力（完全不能移动者）。-预防措施：-体位变换：每2小时翻身1次（使用翻身垫或气垫床），骨突处（骶尾、髋部、踝部）使用减压贴（如水胶体敷料）；侧卧时背部与床面呈30°（避免90°侧卧位加重局部压力）。-皮肤护理：每日温水清洁皮肤（水温38-40℃），保持干燥；失禁患者及时更换尿布，使用皮肤保护剂（如含氧化锌软膏）。-营养支持：补充优质蛋白（每日1.2-1.5g/kg）及维生素C（促进胶原合成），必要时静脉输注白蛋白（血清白蛋白＜25g/L时）。（三）肺部感染术后疼痛、长期卧床易导致排痰不畅，老年患者（尤其合并COPD）肺部感染风险增加3-5倍。-预防措施：-呼吸训练：术前教会患者腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分）及缩唇呼吸（呼气时pursedlips，延长呼气时间）；术后每日3次、每次10分钟。-咳嗽排痰：指导“分段咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，连续轻咳2-3声，再深咳1次），疼痛明显者用枕头按压切口辅助。-环境管理：保持病房湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），避免冷空气直吹患者。（四）关节僵硬与肌肉萎缩制动超过3周即可出现关节囊挛缩、肌肉废用性萎缩，需通过科学锻炼延缓。-干预原则：早期（术后1-7天）以“无负荷、保血运”为主，进行肌肉等长收缩（不引起关节活动）；中期（术后2-4周）“小范围、促修复”，逐步增加关节被动活动（CPM机辅助或他人协助）；后期（术后4周后）“强功能、恢活动”，进行抗阻训练（如弹力带、哑铃）及日常生活能力训练（如穿衣、如厕）。三、功能锻炼个性化指导功能锻炼需结合手术类型、骨折愈合阶段及患者个体差异制定方案，以下为常见术式的针对性指导：（一）四肢骨折术后-上肢骨折（如肱骨、尺桡骨）：术后1-3天：握拳-松拳（每小时10次）、腕关节背伸-掌屈（角度＜30°）；术后1周：手指爬墙（逐渐增加高度）、前臂旋转（持轻物1-2kg）；术后4周：提重物（不超过5kg）、日常活动（如梳头、端碗）。-下肢骨折（如股骨、胫腓骨）：术后1-3天：踝泵运动（背伸30°、跖屈45°，每日3组、每组20次）、股四头肌收缩（保持5秒，放松5秒，重复30次）；术后1周：直腿抬高（患肢抬高30°，保持10秒，每日3组、每组15次）；术后4周（X线显示骨痂形成）：部分负重（扶双拐，患足触地约1/3体重）；术后8-12周：完全负重行走（弃拐）。（二）关节置换术后（髋/膝关节）-髋关节置换：禁止髋关节屈曲＞90°（如坐矮凳、跷二郎腿）、内收超过中线（如交叉双腿）、内旋（如穿鞋时足向内勾）；术后24小时：踝泵+股四头肌收缩；术后3天：助行器辅助下床边站立（每次5分钟）；术后1周：步行训练（每次10-15分钟，每日3次）；术后6周：上下楼梯（先上健肢、后上患肢，先下患肢、后下健肢）。-膝关节置换：重点恢复关节活动度（目标：术后2周屈曲达90°，4周达120°）；术后1天：CPM机辅助（起始角度0°-30°，每日增加10°-15°，每次30分钟）；术后3天：主动屈膝（坐床边，小腿自然下垂）；术后1周：站立位屈膝（扶栏杆，缓慢下蹲至疼痛耐受）；术后4周：爬楼梯、骑自行车（阻力调至最低）。（三）脊柱术后（腰椎间盘突出/椎体骨折）-腰椎术后：术后24小时：轴向翻身（每2小时1次）；术后3天：五点支撑（双肘、双足、头部撑床，抬臀）；术后1周：三点支撑（双足、头部撑床）；术后2周：小燕飞（俯卧位，头、胸、下肢同时上抬）；术后4周：佩戴腰围（硬度适中，宽度覆盖髂嵴）下地行走（每次不超过30分钟）。四、疼痛管理策略疼痛是骨科患者最主要的不适主诉，持续疼痛不仅影响睡眠与食欲，还会抑制功能锻炼依从性。需采用“评估-干预-再评估”的闭环管理。（一）疼痛评估使用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛程度：0分为无痛，1-3分为轻度（不影响睡眠），4-6分为中度（影响睡眠但可耐受），7-10分为重度（无法入睡、伴冷汗/恶心）。同时观察疼痛性质（锐痛/钝痛）、部位（是否放射）及诱发因素（如活动/体位改变）。（二）多模式镇痛1.药物镇痛：-轻度疼痛：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/日），注意餐后服用（防胃肠道刺激），避免与激素联用（增加溃疡风险）。-中度疼痛：弱阿片类药物（如曲马多50-100mg/次，每6-8小时1次），需监测呼吸频率（＜12次/分提示过量）。-重度疼痛：强阿片类药物（如吗啡缓释片10mg/次，每12小时1次），采用“按时给药”而非“按需给药”，同时予缓泻剂（如乳果糖）预防便秘。2.非药物镇痛：-物理方法：术后48小时内冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；48小时后热敷（热水袋40-50℃，每次20分钟）促进血液循环。-心理干预：通过音乐疗法（选择患者偏好的慢节奏音乐）、正念冥想（引导专注呼吸）分散注意力，疼痛评分可降低2-3分。（三）注意事项避免单纯依赖药物，需结合功能锻炼（适度活动可促进内啡肽分泌，减轻疼痛）；老年患者（尤其合并肾功能不全）需减少药物剂量（如非甾体类减半）；若出现疼痛突然加重或性质改变（如刺痛变灼痛），需警惕感染或神经损伤，及时完善检查（如血常规、MRI）。五、特殊人群护理要点（一）老年患者老年骨科患者（＞65岁）常合并骨质疏松（骨密度T值＜-2.5）、心脑血管疾病（如冠心病、脑梗死）及认知障碍（如阿尔茨海默病），护理需注意：-骨质疏松管理：每日补充钙1000-1200mg（如碳酸钙D3片600mgbid）、维生素D800-1000IU（监测血清25-OH-D水平，目标＞30ng/ml）；避免跌倒（病房地面防滑、夜间留地灯、使用助行器）。-合并症监测：高血压患者需避免体位性低血压（起床时“三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；糖尿病患者监测餐后2小时血糖（控制在7.8-10.0mmol/L），避免切口延迟愈合。-认知障碍照护：使用简单指令（如“抬腿”而非“做踝泵运动”），通过重复示范（每日3次）强化记忆；避免约束带（增加agitation风险），可采用床栏+专人陪护。（二）儿童患者儿童骨折（尤其骨骺损伤）具有“愈合快、塑形能力强”的特点，但依从性差，需通过游戏化护理提高配合度：-功能锻炼：将踝泵运动称为“踩小蚂蚁”，直腿抬高称为“踢气球”，使用卡通贴纸奖励完成锻炼的患儿。-固定装置护理：石膏固定者观察趾端血运（如苍白、发绀需及时报告），避免患儿将异物塞入石膏内（防皮肤破损）；支具固定者每日清洁皮肤（温水擦拭），涂抹爽身粉（防出汗潮湿）。-心理安抚：允许家长陪同，提供玩具（如拼图、绘本）转移注意力；避免恐吓性语言（如“不配合会留疤”），改用鼓励式沟通（如“今天比昨天多做了2次，真棒！”）。（三）脊髓损伤患者脊髓损伤（SCI）患者因运动、感觉丧失易出现“失用性综合征”（如肌肉萎缩、关节挛缩）及“自主神经功能紊乱”（如体位性低血压、痉挛），护理重点为：-膀胱管理：伤后早期留置导尿（每4小时开放1次，训练膀胱反射），2-4周后改为间歇导尿（每日4-6次，残余尿量＜100ml时停止）；定期监测尿常规（防尿路感染）。-肠道管理：建立规律排便习惯（每日早餐后30分钟，使用开塞露辅助），饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜），每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）。-痉挛干预：避免刺激（如寒冷、尿潴留）诱发痉挛；被动牵拉痉挛肌群（每次持续30秒）；严重者可使用巴氯芬（初始5mgtid，逐渐加量至20mgtid）。六、延续性护理与出院指导出院后3个月是功能恢复的关键期，需通过详细指导降低再入院风险（约15%骨科患者出院1月内再入院）。（一）用药指导明确药物名称、剂量及注意事项（如抗凝药需定期