骨质疏松指南2025版解读

骨质疏松指南2025版解读骨质疏松症作为一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨骼疾病，其防治贯穿全生命周期。2025版指南在延续“早筛查、早干预、分层管理”核心原则的基础上，结合近5年全球流行病学数据、循证医学证据及临床实践反馈，对风险评估、诊断标准、干预策略及特殊人群管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、更具可操作性的指导。一、风险评估体系的精细化升级2025版指南对骨质疏松风险评估的核心调整在于“从单一指标向多维综合评估”的跨越。传统评估多依赖骨密度（BMD）检测及FRAX工具，但新版指南明确提出需整合“骨代谢状态、肌肉功能、跌倒风险、合并症及药物影响”四大维度，构建更立体的风险预测模型。骨代谢状态评估新增“骨转换标志物（BTMs）动态监测”要求。指南推荐将血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、骨特异性碱性磷酸酶（B-ALP）作为基础检测指标，绝经后女性及老年男性需每6-12个月监测一次。若β-CTX持续＞0.5ng/mL或B-ALP＞20μg/L，提示骨吸收或形成活跃，需警惕骨量快速丢失风险。此调整基于2022年《柳叶刀·内分泌学》发表的Meta分析，该研究纳入12万例受试者，证实BTMs异常者3年内发生脆性骨折的风险较正常人群高2.3倍。肌肉功能评估被提升至与骨密度同等重要的地位。指南首次引入“肌骨单元”概念，强调肌肉与骨骼的协同作用——肌肉收缩产生的机械应力是骨形成的重要刺激，肌肉量减少（肌少症）会直接导致骨应力刺激不足。评估工具推荐采用“握力测试+5次起坐试验”：握力＜20kg（女性）或＜30kg（男性），或5次起坐时间＞15秒，提示肌肉功能异常，需启动抗阻训练联合蛋白质补充干预。这一调整源于2023年美国老年医学会的前瞻性队列研究，结果显示肌少症合并骨量减少者髋部骨折风险是单纯骨量减少者的4.1倍。跌倒风险评估新增“动态平衡测试”。除传统的病史采集（如近1年内跌倒史）、视力及神经功能评估外，要求进行“单腿站立试验”（闭眼状态下单腿站立＜10秒为异常）及“TUG测试”（从坐位站起、行走3米、转身返回坐下的时间＞14秒为异常）。研究表明，动态平衡能力下降与髋部骨折的相关性（OR=3.7）显著高于静态平衡评估（OR=2.1），因此新版指南将其列为必查项目。二、诊断标准的精准化调整骨密度检测（DXA）仍是诊断金标准，但2025版指南对检测指征进行了细化：①所有绝经后女性（≥50岁）及老年男性（≥65岁）均需进行基线DXA检测；②40-49岁女性或50-64岁男性，若存在1项主要危险因素（如脆性骨折家族史、长期使用糖皮质激素＞3个月）或2项次要危险因素（如低体重、吸烟、过量饮酒），需提前检测；③已确诊骨质疏松者，每12-24个月复查以评估治疗效果。值得注意的是，指南明确“骨密度正常但存在高风险因素者”需通过“骨折风险综合评估”确定是否启动干预。具体标准为：FRAX工具计算的10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%，或髋部骨折风险≥3%，即使T值＞-2.5，也应视为“高风险状态”，需进行药物干预。这一调整基于2021年《新英格兰医学杂志》的研究，该研究发现约30%的髋部骨折发生在T值介于-1.0至-2.5之间的人群中，传统单一骨密度诊断易漏诊高风险个体。对于无法进行DXA检测的基层机构，指南推荐采用“定量超声（QUS）+临床风险评分”替代方案。QUS检测跟骨的宽带超声衰减（BUA）和速度（SOS），结合“亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）”评分（体重-年龄×0.2），若OSTA≤-1且QUS提示骨强度降低（Z值＜-1），需转诊至上级医院进行DXA确认。三、干预策略的分层与全程管理2025版指南将干预分为“基础干预”“强化干预”“维持干预”三个阶段，强调不同阶段的目标与措施差异。基础干预（贯穿全周期）：核心是“营养-运动-环境”三位一体。营养方面，钙摄入推荐量调整为：50岁以上人群每日1000-1200mg（其中膳食来源应占60%以上），维生素D推荐量为800-1000IU/d（血清25-羟基维生素D目标值≥30ng/mL）。指南特别指出，单纯补钙对骨密度的提升作用有限（仅0.5%-1.0%），需与维生素D联合使用；对于吸收功能障碍者（如慢性胃肠疾病患者），推荐使用有机钙（如柠檬酸钙）并分次服用（每次≤500mg）。运动处方首次细化为“抗阻训练+平衡训练+有氧运动”组合：抗阻训练（如哑铃、弹力带）每周3次，每次2-3组，每组8-12次，以增强肌肉对骨骼的应力刺激；平衡训练（如单腿站立、走直线）每周3-5次，每次10-15分钟，降低跌倒风险；有氧运动（如快走、游泳）每周150分钟，改善全身代谢状态。需注意，已发生椎体骨折者应避免弯腰、负重等动作，推荐太极拳、八段锦等低冲击运动。强化干预（高风险/已骨折患者）：药物选择需结合骨转换状态、患者意愿及合并症。对于骨吸收活跃（β-CTX升高）的绝经后女性，双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）仍为一线选择，疗程一般不超过5年（静脉制剂如唑来膦酸每1-2年1次，疗程不超过3年）；若存在双膦酸盐禁忌（如严重肾功能不全）或治疗3年骨密度无改善，推荐地诺单抗（60mg每6个月皮下注射），其对髋部骨折的预防效果（降低41%）优于口服双膦酸盐（降低34%）。对于骨形成不足（B-ALP降低）的老年男性或糖皮质激素诱导的骨质疏松，特立帕肽（20μg/d皮下注射）作为促骨形成药物被提升至优先推荐级别，疗程限制为24个月，之后需序贯双膦酸盐或地诺单抗以维持疗效。指南特别强调，特立帕肽禁用于有骨肿瘤病史者，且治疗期间需每月监测血钙（目标值2.1-2.5mmol/L）。维持干预（低风险/稳定期患者）：重点是“减少药物副作用”与“维持骨量”。对于使用双膦酸盐满5年的患者，若骨密度稳定且无骨折史，可进入“药物假期”（每1-2年复查DXA）；地诺单抗停药需序贯其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐），否则骨密度会在停药后6-12个月快速回落至基线水平。四、特殊人群的个体化管理2025版指南针对不同人群的病理特点，提出差异化管理策略：绝经后女性：强调“围绝经期早期干预”。建议45-50岁女性（卵巢功能衰退期）即开始骨密度监测，若FSH＞25IU/L且AMH＜1.0ng/mL（提示卵巢功能显著下降），即使T值＞-2.5，也应启动钙剂+维生素D补充，并每年评估骨转换标志物。研究显示，此阶段干预可使绝经后5年内的骨量丢失速度减缓40%。老年男性：需关注“雄激素缺乏”与“骨质疏松”的关联。指南推荐对65岁以上男性或50-64岁有性腺功能减退症状（如性欲下降、肌肉减少）者检测血清睾酮（目标值＞12nmol/L），若存在低睾酮血症（＜8nmol/L），在排除前列腺癌后，可考虑睾酮替代治疗（联合双膦酸盐以增强骨密度改善效果）。糖尿病患者：糖尿病与骨质疏松存在双向关联——高血糖通过糖基化终末产物损伤骨胶原，而胰岛素缺乏抑制成骨细胞活性。指南建议2型糖尿病患者（尤其是病程＞10年或使用胰岛素者）每2年检测DXA，若T值＜-1.5，需同时评估尿微量白蛋白（提示微血管病变对骨代谢的影响）。药物选择方面，避免使用噻唑烷二酮类（如罗格列酮，可能增加骨折风险），优先选择GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，研究显示可轻度提升骨密度）。糖皮质激素使用者：约30%-50%长期使用激素（＞5mg/d泼尼松等效剂量，持续＞3个月）的患者会发生骨质疏松。指南提出“起始即干预”原则：无论基线骨密度如何，均需补充钙剂（1200mg/d）+维生素D（800IU/d），并根据激素疗程制定药物方案——疗程＜6个月者，若T值＜-2.5，启动双膦酸盐；疗程≥6个月者，即使T值＞-2.5，也需使用双膦酸盐或地诺单抗（静脉制剂因无需每日给药更适合依从性差的患者）。五、全程管理的关键环节2025版指南新增“患者教育”与“随访监测”的具体操作流程。患者教育需涵盖：①疾病认知（骨量丢失的隐匿性、脆性骨折的危害）；②用药指导（双膦酸盐需空腹服用并保持直立30分钟，地诺单抗需按时注射）；③跌倒预防（家居环境改造如防滑垫、扶手安装，避免夜间单独如厕）。随访监测要求：①每3-6个月评估用药依从性及不良反应（如双膦酸盐的胃肠道反应、地诺单抗的低钙血症）；②每12个月复查DXA（腰椎及髋部）和BT