脊髓损伤指南

脊髓损伤指南脊髓损伤是因外力或疾病导致脊髓结构和功能损害，进而引发运动、感觉、自主神经功能障碍的严重创伤。其影响范围广，从高位颈髓损伤可能导致的呼吸肌麻痹，到低位腰髓损伤的下肢功能障碍，均会显著改变患者生活质量。科学的全程管理需涵盖急性期救治、康复干预、并发症防控及长期照护，各阶段紧密衔接，需多学科团队协作与患者家庭参与。一、损伤类型与病理特征识别脊髓损伤按损伤程度分为完全性与不完全性。完全性损伤表现为损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失（ASIA分级A级）；不完全性损伤则保留部分功能（B至D级），其中B级为感觉保留但无运动功能，C级为非关键肌（如手部小肌肉）肌力＜3级，D级为关键肌肌力≥3级。损伤平面判定以最低保留正常感觉和运动功能的脊髓节段为准，颈髓损伤（C1-C8）影响上肢及躯干，胸髓（T1-T12）主要涉及躯干及下肢，腰髓（L1-L5）和骶髓（S1-S5）则影响下肢远端及会阴部功能。病理进程分为原发性损伤与继发性损伤。原发性损伤为外力直接导致的脊髓震荡、挫裂或横断，多在损伤即刻发生；继发性损伤是后续6-48小时内的级联反应，包括局部缺血（血管痉挛、血栓形成）、炎症因子释放（TNF-α、IL-1β）、自由基损伤及细胞凋亡，此阶段是临床干预的关键窗口期，通过控制水肿、改善微循环可减轻神经损害程度。二、急性期规范救治要点院前急救的核心是防止二次损伤。搬运时需使用硬板担架，3-4人协同保持头、颈、躯干在同一轴线，避免屈曲、旋转或侧屈。怀疑颈髓损伤时需佩戴颈托固定，禁止徒手抬抱或背负。院内救治需在伤后6小时内启动评估：1.生命支持：颈髓损伤（C4以上）常伴膈肌麻痹，需立即气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助通气；监测血压（维持收缩压≥90mmHg），避免脊髓灌注不足；纠正低氧血症（血氧饱和度＞95%）。2.影像学检查：优先行颈椎/胸腰椎CT明确骨折、脱位及骨碎片位置；MRI在伤后24小时内完成，评估脊髓水肿、出血及压迫程度。3.药物干预：甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg负荷剂量，15分钟内静滴，随后5.4mg/kg/h持续23小时）仅推荐用于伤后8小时内的不完全性损伤，需权衡感染、应激性溃疡风险；神经节苷脂、依达拉奉等药物的疗效仍存争议，需个体化使用。4.手术指征：存在进行性神经功能恶化、骨折脱位压迫脊髓、椎管占位＞50%或脊柱不稳（如关节突交锁）时，需急诊手术（伤后24小时内），术式包括椎板减压、骨折复位及内固定。三、分阶段康复干预策略康复需在生命体征稳定（血压波动≤基础值±20%、心率50-110次/分、呼吸12-30次/分）后尽早启动，按时间节点划分为早期（1-4周）、中期（5-12周）、后期（3个月以上）。早期康复（床边及床旁训练）：-体位管理：每2小时轴向翻身，仰卧位时膝下垫软枕（避免髋关节过伸），侧卧位时双下肢间夹枕（防止内收挛缩）；颈髓损伤患者头部两侧置沙袋固定，避免颈部过屈。-关节活动度（ROM）训练：每日2次被动活动肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节完成全范围运动（避免暴力牵拉），重点预防肩外展＞90°（易致肩袖损伤）、髋过度屈曲（易致挛缩）。-呼吸功能训练：颈髓损伤（C4以下）患者可进行腹式呼吸训练（双手置于腹部，深吸气时腹部隆起，呼气时收缩）；使用呼吸训练器（如incentivespirometer）增加潮气量；定期拍背排痰（从下往上、由外向内），必要时雾化吸入稀释痰液。-肌力训练：对保留部分肌力（≥2级）的肌肉进行辅助主动训练（如用弹力带辅助屈肘）；完全瘫痪肌肉行功能性电刺激（FES），电极放置于目标肌群表面，频率20-50Hz，每次20分钟，每日2次，促进肌肉收缩及神经重塑。中期康复（坐位及转移训练）：-坐位平衡：从30°半卧位开始，逐步增加至90°，每次维持时间从5分钟延长至30分钟；使用腰围或胸背支具辅助，双手支撑床面练习重心左右、前后转移，后期脱离支撑完成静态平衡（维持30秒）及动态平衡（伸手取物）。-转移能力：包括床-轮椅、轮椅-马桶等转移。以床-轮椅转移为例：轮椅与床成30-45°，刹住车轮，患者双手支撑床面，臀部抬起平移至轮椅；截瘫患者（胸髓以下损伤）可练习四点支撑（双手及健侧下肢）转移，颈髓损伤（C5-C7）患者可借助滑板辅助。-轮椅操控：选择轻便型轮椅（重量＜12kg），调整轮距（双手自然下垂时手腕可触碰到轮圈），训练前推、转弯、上下斜坡（角度＜10°）；高位颈髓损伤（C4及以上）需配置电动轮椅，通过颏控或气控开关操作。后期康复（步行及功能重建）：-步行训练：适用于不完全性损伤（ASIAD级）或低位腰髓损伤患者。使用长腿支具（KAFO）或髋膝踝足支具（HKAFO），初期在平行杠内练习迈小步（步幅＜30cm），重心交替转移；后期借助腋杖或四脚拐，在平地及斜坡（角度＜5°）进行适应性训练，目标每日累计步行时间＞30分钟。-手功能重建：颈髓损伤（C5-C8）患者常见手内在肌（骨间肌、鱼际肌）瘫痪，可通过肌腱移位术（如将桡侧腕长伸肌移位至拇长展肌）恢复抓握功能；术后3周开始康复，使用动力性支具维持关节位置，配合感觉再训练（触摸不同材质物品，从粗到细）。-职业康复：根据残留功能制定重返社会计划，如手部功能部分保留者可培训为文书、客服；下肢功能障碍者可从事电商、设计等久坐工作，需配置可调高度办公桌、ergonomic座椅。四、常见并发症精准防控压疮：好发于骶尾部、坐骨结节、足跟等骨突部位，按严重程度分为4期。预防需做到：每2小时翻身（使用电动气垫床，压力＜32mmHg）；保持皮肤清洁干燥（避免尿液、汗液浸渍）；营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/d，维生素C100mg/d）。1期压疮（红斑未破损）使用透明敷料保护；2期（表皮破损）用藻酸盐敷料吸收渗液；3-4期（全层皮肤缺损）需外科清创，必要时皮瓣移植。深静脉血栓（DVT）：脊髓损伤后3个月内发生率高达50%-100%，高危因素包括完全性损伤、下肢瘫痪、制动＞72小时。预防措施：伤后24小时内开始低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次），持续至康复训练能自主活动；使用间歇充气加压装置（IPC），每日4次，每次30分钟；早期被动活动下肢（踝泵运动，每日5组，每组20次）。若超声确诊DVT，需抗凝治疗（华法林维持INR2-3）3-6个月，禁止按摩患肢。神经源性膀胱：表现为尿潴留或尿失禁，需制定个体化膀胱管理方案。首选清洁间歇导尿（CIC），每日导尿4-6次（每次尿量＜400ml），导尿前可通过叩击下腹部（Crede手法）辅助排尿；残余尿量＜100ml时可尝试自主排尿。长期留置导尿管易致感染，仅用于无法配合CIC者（如意识障碍），需每4周更换尿管，每日膀胱冲洗（0.9%氯化钠50ml）。尿路感染时需根据尿培养选择敏感抗生素（避免长期使用广谱药），同时碱化尿液（口服枸橼酸钾）。自主神经反射亢进（AD）：常见于T6以上损伤患者，诱因多为膀胱过度充盈、便秘、压疮或下肢深静脉血栓，表现为突发性高血压（收缩压＞150mmHg）、头痛、面部潮红、出汗（损伤平面以上）、鼻塞。处理步骤：立即将患者置于坐位（降低颅内压），快速解除诱因（如导尿、直肠指检清除粪块）；若血压持续＞180mmHg，舌下含服硝苯地平10mg（避免肌注，防止吸收过快）；未明确诱因时禁止使用降压药，以免掩盖病情。痉挛：表现为肌肉僵硬、关节活动受限，严重时影响转移和睡眠。轻度痉挛可通过牵伸训练（每日3次，每次维持30秒）、冷疗（冰袋外敷10分钟）缓解；中重度痉挛需口服巴氯芬（起始5mg，每日3次，渐增至30-60mg/d）或替扎尼定（2mg起始，每日3次）；局部注射肉毒毒素（如腓肠肌痉挛时注射50-100U）可精准控制单块肌肉痉挛。骨质疏松：脊髓损伤后骨量丢失主要发生在下肢，伤后6个月骨密度下降20%-40%，易致股骨颈、胫骨骨折。需定期检测骨密度（DXA扫描，每6-12个月1次）；补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）；进行站立训练（使用站立床，每日2次，每次从15分钟渐增至60分钟），通过重力刺激骨形成；严重骨质疏松（T值＜-2.5）可使用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）。五、长期照护与生活质量提升环境改造是独立生活的基础。居住环境需满足：门宽≥80cm（轮椅通行），走廊宽≥120cm；卫生间设置L型扶手（高度80-90cm）、坐式马桶（高度45-50cm）、淋浴凳；厨房操作台面高度75-85cm，配置拉篮式橱柜。辅助器具需个性化选择，如高位颈髓损伤患者使用语音控制智能家居（开关灯、调温），截瘫患者配置电动升降桌（满足读写、用餐需求）。心理支持贯穿全程。约30%-50%患者出现抑郁症状（兴趣减退、睡眠障碍、自杀倾向），需通过PHQ-9量表每月评估。轻度抑郁可通过认知行为疗法（CBT）改善（如纠正“我永远无法自理”的负性认知）；中重度抑郁需联合抗抑郁药（舍曲林50mg/d起始），并鼓励加入患者互助小组（如脊髓损伤协会），分享康复经验。营养管理需兼顾功能恢复与并发症预防。每日热量需求为25-30kcal/kg（完全性损伤）或30-35kcal/kg（不完全性损伤），蛋白质占15%-20%（优质蛋白如鱼、蛋、乳清蛋白为主），膳食纤维25-30g/d（预防便秘，如燕麦、西兰花、苹果）。颈髓损伤患者需调整进食姿势（坐位或30°半卧位），选择糊状食物（避免呛咳）；合并糖尿病者控制碳水化合物（占总热量50%-60%），使用升糖指数（GI）＜55的食物（如全麦面包、糙米）。定期随访建议每3个月一次，内容包括：神经功能评估（ASIA评分）、并发症筛查（尿常规、D-二聚体、骨密度）、辅助器具