血脂防治指南2025

血脂防治指南2025我国成人血脂异常患病率持续攀升，最新流行病学数据显示，18岁以上人群高胆固醇血症患病率达8.2%，高甘油三酯血症达11.9%，且呈现年轻化趋势。血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，与冠心病、脑卒中等事件的发生发展密切相关。科学规范的血脂管理可显著降低ASCVD风险，改善患者预后。结合近年来循证医学进展与我国人群特征，现从危险因素识别、筛查评估、干预策略及特殊人群管理等方面系统阐述血脂防治关键措施。一、血脂异常的主要危险因素与致病机制血脂异常的发生是遗传与环境因素共同作用的结果。不可变因素包括年龄增长（男性>45岁、女性>55岁后胆固醇水平逐渐升高）、性别（绝经前女性HDL-C水平通常高于男性，绝经后LDL-C水平快速上升）及家族性高胆固醇血症（FH）等遗传性疾病（约1/250的人群携带致病基因，未规范治疗者30-50岁即可发生严重ASCVD）。可变危险因素中，饮食结构失衡是重要诱因。高饱和脂肪酸（如动物脂肪、棕榈油）与反式脂肪酸（如油炸食品、部分烘焙食品）摄入可显著升高LDL-C；精制碳水化合物（如白米、白面）过量摄入通过刺激胰岛素分泌，促进肝脏合成甘油三酯（TG）并降低脂蛋白脂酶活性，导致TG升高及HDL-C降低。流行病学调查显示，每日反式脂肪酸摄入每增加2%，冠心病风险上升23%。身体活动不足通过降低脂蛋白脂酶活性、减少脂肪氧化分解，导致TC、TG升高和HDL-C降低。我国成人中仅18.7%达到每周150分钟中等强度运动的推荐量，静坐时间超过8小时/天者高甘油三酯血症风险增加42%。肥胖（BMI≥28）及中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）通过胰岛素抵抗机制，促进肝脏合成VLDL并抑制TG清除，是混合型血脂异常的重要驱动因素。代谢性疾病如糖尿病（HbA1c每升高1%，LDL-C氧化易感性增加17%）、高血压（血管内皮损伤促进LDL-C沉积）及慢性肾病（肾脏排泄功能下降导致脂蛋白代谢紊乱）均与血脂异常形成恶性循环。此外，吸烟通过氧化应激破坏LDL-C结构，使其更易被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞；过量饮酒（男性>25g/d、女性>15g/d）则直接刺激肝脏合成TG并抑制其分解。二、血脂筛查与风险评估的规范化流程早期筛查是实现血脂异常精准管理的基础。推荐20-40岁成年人每5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG）；40岁以上人群、ASCVD高危/极高危人群及存在危险因素（肥胖、糖尿病、家族史等）者应每年检测1次。检测前需空腹12小时（可少量饮水），避免剧烈运动或情绪激动，近期无急性感染、手术等应激状态。风险评估需结合ASCVD综合风险分层。低危人群（10年ASCVD风险<5%）通常表现为无高血压且其他危险因素≤2个（危险因素包括吸烟、HDL-C<1.0mmol/L、男性≥45岁/女性≥55岁、早发心血管病家族史）；中危人群（5%-9%）为高血压合并1-2个危险因素或无高血压但危险因素≥3个；高危人群（≥10%）包括高血压合并≥3个危险因素、糖尿病（40岁以上或病程≥10年）、慢性肾病3-4期；极高危人群需满足以下任一条件：已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中）、糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）、LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L且合并≥2个危险因素。非HDL-C（TC-HDL-C）作为反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的综合指标，其预测价值优于单一LDL-C，尤其适用于高TG（≥2.3mmol/L）人群。对于FH疑似患者（如LDL-C≥4.7mmol/L且<18岁或≥5.6mmol/L且≥18岁，合并皮肤/肌腱黄色瘤或早发ASCVD家族史），应进一步行基因检测明确诊断。三、生活方式干预的核心策略与实施要点生活方式干预是血脂管理的基石，需贯穿全程。饮食调整应遵循“三减三增”原则：减少饱和脂肪酸（<总热量10%）、反式脂肪酸（<1%）及添加糖（<50g/d，最好<25g/d）摄入；增加膳食纤维（25-30g/d，其中水溶性纤维≥10g/d，如燕麦、豆类）、优质蛋白（鱼、禽、低脂乳类占50%以上）及不饱和脂肪酸（n-3多不饱和脂肪酸250-500mg/d，来自深海鱼、亚麻籽）摄入。推荐采用地中海饮食模式（以植物性食物为主，橄榄油为主要脂肪来源，适量红酒），研究证实其可使LDL-C降低8%-10%，ASCVD风险下降25%。运动干预需制定个体化处方。建议每周进行150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75-150分钟高强度运动（心率≥（220-年龄）×70%），同时每周2-3次抗阻训练（如举哑铃、深蹲，每组8-12次，3组/动作）。运动需循序渐进，避免突然剧烈运动诱发心血管事件，体重管理目标为BMI18.5-23.9，腰围男性<90cm、女性<85cm，减重速度以每周0.5-1kg为宜。戒烟限酒对血脂改善具有协同作用。吸烟患者戒断后6个月，HDL-C可升高0.2-0.3mmol/L，LDL-C氧化程度降低40%；建议完全戒烟并避免二手烟暴露。饮酒者需严格限制，男性每日酒精摄入≤25g（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15g，TG≥1.7mmol/L者应戒酒。四、药物治疗的精准化选择与监测药物治疗需根据ASCVD风险分层确定LDL-C/非HDL-C目标值：极高危人群LDL-C<1.8mmol/L（非HDL-C<2.6mmol/L），且较基线降低≥50%；高危人群LDL-C<2.6mmol/L（非HDL-C<3.4mmol/L），降低≥30%；中危/低危人群LDL-C<3.4mmol/L（非HDL-C<4.1mmol/L）。对于FH患者或LDL-C基线≥4.9mmol/L的高危人群，目标值可进一步降至<1.4mmol/L（非HDL-C<2.2mmol/L）。他汀类药物是降低LDL-C的首选，通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，同时具有抗炎、稳定斑块等多效性。起始治疗推荐中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg），可使LDL-C降低30%-50%。对于极高危患者或单药未达标者，可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10mg/d），其通过抑制NPC1L1减少肠道胆固醇吸收，与他汀联用可额外降低LDL-C15%-20%。PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）适用于他汀不耐受、FH或LDL-C显著升高（≥4.9mmol/L）的极高危患者，皮下注射每2周1次，可使LDL-C降低50%-70%。临床研究证实，其可使ASCVD事件风险进一步降低15%-20%。对于TG≥5.6mmol/L的患者（易诱发急性胰腺炎），需优先使用贝特类药物（如非诺贝特160mg/d）降低TG，待TG<5.6mmol/L后转为以降低LDL-C为核心的治疗。药物治疗需密切监测安全性。他汀类药物常见不良反应为转氨酶升高（发生率0.5%-3%，多为无症状性轻度升高，<3倍正常上限可继续用药）和肌病（肌痛发生率1%-5%，肌酸激酶>5倍正常上限需停药）。老年人（≥75岁）、慢性肾病（eGFR<60ml/min）及联合使用贝特类/环孢素等药物者需调整他汀剂量（如阿托伐他汀≤20mg/d）。贝特类药物可能增加胆结石风险，与他汀联用时需间隔4小时服用以减少肌病风险。五、特殊人群的血脂管理要点糖尿病患者因存在胰岛素抵抗，常表现为LDL-C颗粒小而密、TG升高、HDL-C降低，其ASCVD风险为非糖尿病患者的2-4倍。管理重点为LDL-C<1.8mmol/L（合并ASCVD或病程≥10年且伴靶器官损害者<1.4mmol/L），非HDL-C<2.6mmol/L（或<2.2mmol/L），同时需控制TG<1.7mmol/L。优先选择兼具心血管获益的他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），避免使用升高血糖的烟酸类药物。慢性肾病（CKD）患者因脂蛋白脂酶活性降低、VLDL清除减少，常出现TG升高和HDL-C降低。CKD1-2期患者降脂目标与普通人群一致；CKD3-4期（eGFR15-59ml/min）为高危/极高危，LDL-C目标<2.6mmol/L（合并ASCVD者<1.8mmol/L）；CKD5期（eGFR<15ml/min）或透析患者需权衡药物获益与风险，推荐中等强度他汀（避免使用经肾脏代谢的普伐他汀），不建议联合依折麦布。老年人群（≥65岁）因代谢能力下降，需强调个体化治疗。80岁以下且身体状况良好者，可维持与一般高危人群相同的目标值；80岁以上或衰弱老年人，LDL-C目标可放宽至<3.4mmol/L，避免过度治疗导致肌病、肝损伤等不良反应。治疗过程中需关注药物相互作用（如与地高辛、华法林联用增加出血风险），定期评估生活质量与治疗依从性。六、全程管理与随访监测血脂管理需建立“筛查-评估-干预-随访”的闭环体系。启动生活方式干预或药物治疗后，4-6周需复查血脂、肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）及血糖（他汀可能轻度升高血糖）；达标且无不良反应者，每3-6个月复查1次；未达标者需调整治疗方案（如增加他汀剂量、联合用药），并在调整后4-6周复查。随访内容应包括生活方式依从性（饮食记录、运动日志）、药物使用情况（漏服率、不良反应）及临床事件（胸痛、头晕等）。对于极高危患者，建议每3个月进行1次面对面随访，通过医患共同决策调整治疗策略；中低危患者可通过电话或互联网平台进行远程管理，提高随访效率。长期管理中需关注患者教育，通过科普讲座、图文手