呼吸与危重症指南

呼吸与危重症指南呼吸与危重症患者的临床管理需围绕病理生理机制、动态评估、精准干预三个核心环节展开。由于该类患者病情复杂且进展迅速，需建立“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，结合多维度监测数据调整治疗策略，最大程度降低器官功能损害风险。一、基础评估体系构建（一）病史与症状采集要点需重点关注起病急缓、症状持续时间及进展速度。急性起病（数小时至数天）常见于肺栓塞、重症哮喘急性发作、急性左心衰竭；亚急性（数天至2周）多见于社区获得性肺炎、间质性肺疾病急性加重；慢性基础上急性加重（>2周）则以慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）、支气管扩张症急性感染为主。需详细记录呼吸困难的特征：静息性呼吸困难提示病情危重；活动后加重多为慢性心肺功能不全；夜间阵发性呼吸困难需警惕心源性因素；吸气性呼吸困难伴喉鸣常见于上气道梗阻。伴随症状中，胸痛需区分性质：撕裂样剧痛警惕主动脉夹层或张力性气胸；胸膜炎性胸痛（呼吸/咳嗽时加重）多见于肺炎、肺栓塞；烧灼样胸骨后痛可能为胃食管反流或心包炎。咯血需量化（24小时<100ml为小量，100-500ml为中量，>500ml为大咯血），并注意颜色（鲜红色多为支气管动脉出血，暗红色可能来自肺泡或肺静脉）。发热需记录热型（稽留热多见于大叶性肺炎，弛张热常见于肺脓肿，不规则热可见于结核或非感染性疾病）。（二）体格检查关键体征呼吸频率（RR）是评估病情的核心指标，正常成人静息RR为12-20次/分，RR>24次/分提示呼吸衰竭早期，RR>30次/分常伴随氧合障碍。观察呼吸模式：点头呼吸、三凹征提示严重吸气性困难；潮式呼吸（Cheyne-Stokes）多见于中枢性呼吸抑制或严重心功能不全；叹气样呼吸可能为神经症或代谢性酸中毒代偿。胸部体征需双侧对比：单侧呼吸音减弱伴叩诊鼓音提示气胸；浊音伴语颤增强多为肺实变；过清音、语颤减弱常见于肺气肿或胸腔积液。触诊皮下气肿提示存在肺泡-胸膜瘘或气管食管瘘。心脏听诊需注意奔马律（提示心功能不全）、P2亢进（肺动脉高压）、三尖瓣反流杂音（右心扩大）。下肢水肿、颈静脉怒张提示右心衰竭或容量超负荷。（三）辅助检查选择策略1.血气分析：需同步记录吸氧浓度（FiO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2）。正常>400mmHg，<300mmHg提示氧合障碍，<200mmHg为重度呼吸衰竭（ARDS诊断标准之一）。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）反映通气功能，升高（>45mmHg）提示通气不足（中枢抑制、气道阻塞、呼吸肌疲劳），降低（<35mmHg）多为过度通气（低氧代偿、代谢性酸中毒）。pH值结合BE（剩余碱）判断酸碱失衡类型：pH<7.35为酸血症（呼吸性酸中毒需看PaCO2，代谢性酸中毒需看BE负值增大）；pH>7.45为碱血症（呼吸性碱中毒PaCO2降低，代谢性碱中毒BE正值增大）。2.影像学检查：床旁胸片（CXR）适用于快速评估心影大小、肺野渗出、气胸/胸腔积液，但对肺间质病变、小范围实变分辨率有限。胸部CT（尤其是高分辨率CT）可明确肺内病变分布（如ARDS的重力依赖性渗出、间质性肺疾病的网格/蜂窝影）、纵隔淋巴结肿大、肺血管栓塞（CT肺动脉造影为肺栓塞首选确诊手段）。超声检查（床旁肺超声）可实时观察胸膜线异常（B线提示肺水肿或间质性病变）、肺滑动征消失（气胸）、胸腔积液深度及定位穿刺。3.生物标志物检测：降钙素原（PCT）>0.5ng/ml提示细菌感染，动态监测可指导抗生素疗程（如治疗后PCT下降>80%可考虑停药）。D-二聚体>500μg/L需结合临床概率评估肺栓塞（高概率患者直接行CTPA，低概率可排除）。B型钠尿肽（BNP）>100pg/ml或NT-proBNP>300pg/ml提示心源性呼吸困难（需排除肾功能不全）。肌钙蛋白升高提示心肌损伤（如重症感染相关心肌抑制、肺栓塞导致的右心缺血）。二、多维度监测技术应用（一）生命体征连续监测1.氧饱和度（SpO2）：需注意外周循环状态（低血压、低体温时可能测值不准），目标范围根据病情调整：COPD患者维持88-92%（避免高氧加重CO2潴留）；ARDS患者需>92%（但需结合氧合指数）；心源性肺水肿需>95%。2.有创动脉血压（IBP）：适用于血流动力学不稳定患者，正常收缩压（SBP）90-140mmHg，舒张压（DBP）60-90mmHg。需警惕脉压减小（<30mmHg，提示心输出量减少或外周阻力增加）、奇脉（吸气时SBP下降>10mmHg，见于心包填塞、重症哮喘）。3.中心静脉压（CVP）：正常5-12cmH2O，反映右心前负荷。CVP<5cmH2O提示容量不足（需结合尿量、乳酸）；CVP>15cmH2O需考虑右心功能不全或容量超负荷（需结合超声心动图评估右室舒张末面积变化）。（二）呼吸力学监测1.潮气量（Vt）：机械通气患者目标Vt为6-8ml/kg（预测体重），ARDS患者需严格限制至4-6ml/kg（基于柏林定义）。需区分实际Vt（呼吸机显示）与有效Vt（减去回路死腔，约2-3ml/kg）。2.气道压力：平台压（Pplat）反映肺泡内压，ARDS患者需控制Pplat≤30cmH2O（合并肺气肿可放宽至35cmH2O）。峰压（Ppeak）与气道阻力相关，Ppeak-Pplat>10cmH2O提示气道阻力增高（如痰液阻塞、支气管痉挛）。3.肺顺应性（C）：计算为C=Vt/(Pplat-PEEP)，正常50-100ml/cmH2O。顺应性下降（<30ml/cmH2O）提示肺实变、肺水肿或肺不张。（三）组织灌注评估1.乳酸（Lac）：正常<2mmol/L，>4mmol/L提示组织低灌注（需排除肝功能不全、糖尿病乳酸酸中毒）。动态监测乳酸清除率（2小时下降>10%，6小时下降>50%）是评估复苏效果的关键指标。2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）：通过肺动脉导管监测，正常70-75%。SvO2<65%提示氧供不足（心输出量减少、贫血、SaO2降低）或氧耗增加（发热、感染）。3.胃黏膜二氧化碳分压（PgCO2）：反映胃肠黏膜灌注，PgCO2-动脉血CO2（PaCO2）差值>15mmHg提示内脏缺血（常见于脓毒症早期）。三、核心疾病诊疗要点（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.诊断标准（柏林定义修订版）：①起病时间：已知临床损害后1周内新发或加重的呼吸症状；②胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）；③肺水肿原因：不能用心力衰竭或液体负荷过多完全解释（需结合CVP、超声心动图）；④氧合指数（PaO2/FiO2）：轻度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg（需在PEEP≥5cmH2O下测量）。2.治疗关键：-肺保护性通气：目标Vt4-6ml/kg（预测体重=50+0.91×(身高cm-152.4)（女性）或50+0.91×(身高cm-152.4)+2.3（男性）），Pplat≤30cmH2O，PEEP根据氧合目标调整（重度ARDS推荐高PEEP策略，如PEEP12-15cmH2O）。-俯卧位通气：适用于中重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg），每日持续12-16小时，需注意管路固定、压疮预防及血流动力学监测。-液体管理：采用保守策略（目标CVP4-8cmH2O），维持尿量0.5-1ml/kg/h，乳酸<2mmol/L。存在低蛋白血症（白蛋白<25g/L）时可补充白蛋白联合利尿剂（如呋塞米1mg/g白蛋白）。-药物干预：激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）仅用于病程>7天的纤维化期，疗程7-14天；β2受体激动剂（如特布他林雾化）对改善肺不张效果有限，不推荐常规使用。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）1.严重程度评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）、CAT评分（COPD评估测试）结合血气分析。重度AECOPD表现为：静息呼吸困难、RR>30次/分、SpO2<90%（吸空气）、PaCO2>50mmHg或pH<7.35。2.阶梯式治疗：-无创通气（NIV）：首选双水平正压通气（BiPAP），初始参数：吸气相压力（IPAP）8-12cmH2O，呼气相压力（EPAP）3-5cmH2O，目标SpO288-92%，30分钟后复查血气（pH应>7.30，PaCO2下降>10%）。NIV失败指征：意识恶化、RR>35次/分、PaCO2持续升高、严重腹胀（胃胀气影响通气）。-药物治疗：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵0.5mg）雾化，每4-6小时1次；激素（甲泼尼龙40mg/d）静脉或口服，疗程7-10天（延长疗程不增加获益）；抗生素根据感染严重度选择（CURB-65评分≥2分推荐三代头孢或呼吸喹诺酮）。-有创通气：NIV失败或出现呼吸暂停、意识障碍时需气管插管，采用低水平PEEP（3-5cmH2O）对抗内源性PEEP（PEEPi），允许性高碳酸血症（维持pH>7.25）。（三）重症哮喘急性发作1.危险分层：轻度（能平卧、说话成句、PEF>60%预计值）；中度（端坐呼吸、说话断句、PEF30-60%）；重度（焦虑/嗜睡、说话单字、PEF<30%，PaCO2≥45mmHg）；危重度（意识模糊、呼吸音减弱、心律失常）。2.紧急处理：-氧疗：目标SpO293-95%（避免高氧抑制呼吸驱动）。-支气管扩张剂：沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）高频雾化（每20分钟1次，持续1小时后改为每1-4小时）；静脉应用氨茶碱需监测血药浓度（目标10-20μg/ml，>25μg/ml易致心律失常）。-激素：甲泼尼龙40-80mg静脉注射，每6-8小时1次（口服泼尼松40-50mg/d等效），疗程5-7天（无需逐渐减量）。-机械通气：出现意识改变、PaCO2进行性升高（>50mmHg）或pH<7.25时需插管。采用“控制性低通气”策略：Vt6-8ml/kg，RR8-12次/分，延长呼气时间（吸呼比1:3-1:4），允许PaCO2缓慢上升（维持pH>7.15）。可短期使用肌松药（如顺阿曲库铵0.15mg/kg负荷，0.05-0.1mg/kg/h维持）改善人机同步。（四）急性肺血栓栓塞症（PTE）1.危险分层：根据血流动力学（SBP<90mmHg或需要血管活性药物）分为高危（血流动力学不稳定）、中危（血流动力学稳定但存在右心功能不全或心肌损伤）、低危（血流动力学稳定且无右心功能不全及心肌损伤）。2.分层治疗：-高危PTE：首选溶栓治疗（rt-PA50mg静注2小时），溶栓禁忌（如近期出血、颅内病变）者行导管碎栓或外科取栓。溶栓后需肝素抗凝（目标APTT1.5-2.5倍正常）。-中危PTE：抗凝治疗为主（低分子肝素1mg/kgq12h，或普通肝素80U/kg负荷后18U/kg/h维持），密切监测右心功能（超声心动图评估右室/左室直径比>0.9），若出现恶化（如血压下降、乳酸升高）需补救性溶栓。-低危PTE：直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）或华法林（目标INR2-3），疗程3-6个月（首次发作且无持续危险因素者）至长期抗凝（肿瘤、反复VTE史）。四、并发症预防与管理（一）呼吸机相关肺炎（VAP）1.预防措施：床头抬高30-45°（减少胃内容物反流）；每日唤醒试验（SBT）评估脱机可能；声门下分泌物吸引（每2小时1次，持续负压10-20cmH2O）；口腔护理（氯己定2%溶液擦拭，每6小时1次）；避免不必要的镇静（RASS评分-2至0）。2.诊断与治疗：出现发热（T>38.5℃）、白细胞升高（WBC>12×109/L或<4×109/L）、脓性气道分泌物，结合胸片新出现浸润影，需行气管吸引物定量培养（>106cfu/ml）或支气管肺泡灌洗（>104cfu/ml）。初始经验性抗生素覆盖耐药菌（如抗假单胞菌头孢+氨基糖苷类，或碳青霉烯类），48-72小时后根据药敏调整，疗程7-10天（非多重耐药菌）或14天（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。（二）气压伤与容积伤1.识别与处理：机械通气患者出现突发呼吸困难、氧饱和度下降、单侧呼吸音消失，需考虑气胸（床旁超声可见“肺点”征）。立即行胸腔穿刺抽气（>2cm液性暗区时置管引流，导管选择14-16Fr）。气压伤高危因素包括高平台压（>30cmH2O）、高呼气末正压（PEEP>15cmH2O）、肺大疱病史，需降低Vt至4-5ml/kg，适当降低PEEP（维持氧合前提下）。（三）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PTE）1.预防策略：所有危重症患者均需评估VTE风险（Caprini评分≥3分），低风险者采用机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置），中高风险者加用药物预防（低分子肝素4000IUqd，肾功能不全者普通肝素5000IUbid）。（四）胃肠功能障碍1.早期肠内营养：血流动力学稳定后24-48小时开始，初始速度10-20ml/h，逐步递增至目标量（25-30kcal/kg/d）。胃残余量（GRV）>250ml时暂停喂养，予促动力药（莫沙必利5mgtid）；GRV持续>500ml需改为空肠喂养（鼻空肠管或胃镜引导下放置）。2.应激性溃疡预防：高危患者（