中国成人白内障摘除手术指南2025

中国成人白内障摘除手术指南2025成人白内障是全球首位致盲性眼病，手术是目前唯一有效的治疗方式。随着技术进步与临床经验积累，我国白内障摘除手术已从复明手术向屈光性手术转型，强调精准化、个性化与功能化。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践，针对18岁以上成人患者，规范手术全流程管理，涵盖术前评估、术式选择、围手术期处理及术后随访等核心环节。一、术前评估：精准化决策的基础术前评估需系统整合眼部与全身信息，明确手术指征，排除禁忌证，为术式与人工晶状体（IOL）选择提供依据。（一）手术指征1.视力标准：矫正视力≤0.5（特殊职业如驾驶员、精细工作者可放宽至0.6）；或因晶状体混浊导致视功能障碍（如对比敏感度下降、眩光影响生活质量）。2.并发症相关：晶状体源性青光眼（膨胀期或过熟期白内障继发）、晶状体溶解性葡萄膜炎等需尽早手术。3.协同治疗需求：合并视网膜病变（如糖尿病视网膜病变、黄斑变性）需清除屈光介质干扰以利眼底治疗。（二）眼部专科评估1.基础检查：-视力：测量远、近裸眼及矫正视力，记录最佳矫正视力（BCVA）；-眼压：非接触式眼压计测量，异常者需排除青光眼（如24小时眼压曲线、视野检查）；-裂隙灯检查：评估晶状体混浊程度（采用LOCSIII分级系统）、核硬度（I～V级）、是否合并角膜病变（如内皮细胞减少、角膜斑翳）、前房深度（ACD＜2.5mm需警惕恶性青光眼风险）；-眼底评估：直接/间接检眼镜联合B超（适用于屈光介质混浊者）、光学相干断层扫描（OCT）检查黄斑区结构，排除视网膜脱离、黄斑裂孔等病变。2.屈光与生物测量：-角膜曲率：使用角膜地形图或自动角膜曲率计测量，获取K1、K2值及散光轴位；-眼轴长度：优先选择光学相干生物测量仪（如IOLMaster700），误差≤0.02mm，避免接触式A超的压迫误差；-IOL度数计算：采用双理论公式（如Haigis-L、BarrettTrueK），高度近视（眼轴＞26mm）或角膜屈光术后患者需选择针对性公式（如HofferQ、SRK/T修正公式）；-角膜内皮细胞计数（ECD）：使用非接触式内皮镜测量，ECD＜1500个/mm²需谨慎手术（术后角膜失代偿风险升高），＜1000个/mm²建议联合角膜内皮移植。（三）全身状况评估1.系统性疾病管理：-高血压：血压控制在＜160/100mmHg（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg需暂缓手术）；-糖尿病：空腹血糖≤8.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤8.0%（合并糖尿病视网膜病变者需提前完成全视网膜光凝）；-心脑血管疾病：稳定性心绞痛、近期（3个月内）无心肌梗死或脑梗死病史，心功能≥II级（NYHA分级）；-凝血功能：长期服用抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药）者需与内科协作，华法林需停用至国际标准化比值（INR）≤1.5，或桥接低分子肝素；新型口服抗凝药（如达比加群）需根据半衰期调整（如达比加群半衰期12-17小时，停药24-48小时）。2.药物影响评估：-长期使用糖皮质激素者需警惕术后感染与角膜愈合延迟；-抗精神病药物（如氯丙嗪）可能导致角膜、晶状体色素沉着，需评估手术难度。二、手术方式选择：基于患者需求的个体化方案（一）主流术式特点与适用人群1.超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification）：-核心技术：通过2.2-3.0mm微小切口，利用超声能量将晶状体核乳化吸除，联合IOL植入。-优势：切口小、术后散光轻（≤0.5D）、恢复快（术后1天视力可达0.8以上）。-适用人群：核硬度≤IV级（LOCSIII分级）、角膜内皮功能正常、无严重眼部畸形的大多数患者。2.飞秒激光辅助超声乳化术（FLACS）：-核心技术：飞秒激光完成连续环形撕囊（CCC）、预劈核、角膜切口制作，减少人工操作误差。-优势：撕囊直径与居中精度（误差＜0.1mm）、预劈核降低超声能量需求（减少角膜内皮损伤）、角膜切口角度更精准（减少术后散光）。-适用人群：硬核白内障（V级）、高度近视（眼轴＞28mm）、小瞳孔（需联合瞳孔扩张器）、独眼、糖尿病视网膜病变（减少术中振动对眼底的影响）；不推荐用于角膜斑翳（影响激光穿透）或经济条件有限者。3.小切口非超声乳化白内障摘除术（ECCE）：-核心技术：5-6mm巩膜隧道切口，娩出晶状体核后吸除皮质，联合IOL植入。-优势：无需超声设备，适合基层医疗机构；对硬核（V级以上）操作更稳定。-适用人群：基层医院设备受限、核硬度＞V级（超声乳化能量不足）、角膜内皮功能差（避免超声热损伤）；需注意术后散光风险（约1.0-1.5D）。（二）术式选择原则优先选择超声乳化术（Phaco），FLACS作为复杂病例的补充；ECCE仅在设备或技术受限情况下使用。术式选择需综合评估核硬度、角膜内皮功能、患者经济条件及术者经验（如Phaco需年手术量≥100例以保障安全性）。三、人工晶状体（IOL）选择：功能化与个性化的平衡IOL选择需结合患者年龄、生活需求、眼部解剖（如前房深度、角膜散光）及全身状况，目标是术后获得清晰、稳定的全程视力。（一）IOL类型与适用场景1.球面IOL：-特点：设计简单，价格低（约3000-5000元），矫正远视力，无近视力调节。-适用人群：年龄＞70岁、对近视力要求低（如仅需看远）、预算有限者。2.非球面IOL：-特点：减少角膜球面像差（如-0.27μm设计），提高暗环境下对比敏感度。-适用人群：夜间驾驶需求者、年龄＜65岁、期望更自然视觉质量者（价格约5000-8000元）。3.散光矫正型IOL（ToricIOL）：-特点：通过柱镜设计矫正角膜散光（矫正范围0.75-6.00D），需精确测量散光轴位（误差≤5°）。-适用人群：角膜散光≥1.00D（尤其规则散光）、拒绝术后戴镜矫正散光者（价格约8000-15000元）。4.多焦点IOL（MF-IOL）：-衍射型（如ReSTOR）：通过阶梯衍射设计提供远（6m）、近（40cm）焦点，中距离（80-100cm）视力稍差；-折射型（如TecnisSymfony）：扩展焦深（EDOF）设计，提供远至中距离连续视力；-适用人群：年龄＜65岁、无黄斑病变、期望脱镜（远/近）、能耐受轻度光晕（约10%患者）者（价格约15000-25000元）。5.特殊设计IOL：-可调节IOL（如Crystalens）：通过睫状肌收缩改变IOL前表面曲率，提供1.5-2.0D调节力；-光调节IOL（LAL）：术后通过紫外线照射调整屈光力（可精细调整±1.5D），适合屈光要求极高者（如独眼、角膜屈光术后）；-适用人群：对调节力有特殊需求（如外科医生、教师）、屈光状态复杂者（价格约30000元以上）。（二）选择策略-优先满足远视力需求，近视力通过术后配镜或选择多焦点IOL补充；-角膜散光≥1.00D者首选ToricIOL（需确保轴位测量误差＜5°）；-年龄＞70岁或黄斑功能减退者不推荐多焦点IOL（对比敏感度下降风险高）；-独眼患者建议选择单焦点IOL（降低术后视觉干扰风险）。四、围手术期管理：安全与疗效的双重保障（一）术前准备1.感染预防：术前3天开始使用广谱抗生素滴眼液（如0.5%左氧氟沙星，4次/日），降低结膜囊细菌载量（目标＜100CFU/ml）；术前1小时用5%聚维酮碘冲洗结膜囊（停留3分钟），消毒范围包括眼睑及周围皮肤（上至眉弓、下至鼻翼）。2.瞳孔管理：术前1小时使用复方托吡卡胺（0.5%托吡卡胺+0.5%去氧肾上腺素）滴眼，每5分钟1次，共3次，目标瞳孔直径≥6mm；小瞳孔（＜5mm）者需联合瞳孔扩张器（如虹膜拉钩或弹性环），避免撕囊偏位。3.全身预处理：高血压患者术前30分钟口服短效降压药（如卡托普利12.5mg）；糖尿病患者术晨停用长效降糖药，改用胰岛素控制血糖（目标5.0-8.0mmol/L）。（二）术中关键操作1.连续环形撕囊（CCC）：直径5.0-5.5mm（与IOL光学部匹配），边缘整齐，避免放射状撕裂（可通过染色剂如台盼蓝辅助）。2.核处理：-硬核（IV-V级）采用分核技术（如“分而治之”），减少超声能量（目标累积释放能量＜10）；-软核（I-II级）可使用“拦截劈核”，缩短手术时间（＜5分钟）。3.后囊膜保护：吸除皮质时保持低负压（＜100mmHg），避免后囊皱褶；怀疑后囊破裂时立即降低灌注压，使用笛针轻柔吸除玻璃体（避免牵引视网膜）。4.IOL植入：-囊袋内植入为首选（稳定性好，减少PCO风险）；-囊袋破裂时选择睫状沟固定（需双针缝线或使用张力环）；-前房型IOL仅用于无后囊支撑且无法睫状沟固定者（增加角膜内皮损伤风险）。（三）术后处理1.药物方案：-抗生素滴眼液（0.5%左氧氟沙星）：4次/日，持续2周；-糖皮质激素滴眼液（0.1%醋酸泼尼松龙）：4次/日（术后1周）→2次/日（第2周）→1次/日（第3-4周），逐步减量预防激素性青光眼；-非甾体抗炎药（0.1%双氯芬酸钠）：4次/日，持续4周，减轻炎症反应；-眼压控制：术后6小时测量眼压，＞21mmHg者使用β受体阻滞剂（0.5%噻吗洛尔）或碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺），＞30mmHg需静脉滴注20%甘露醇（125ml）。2.特殊情况处理：-角膜水肿：使用5%氯化钠滴眼液（4次/日）或高渗凝胶（睡前）；-前房积血：半卧位休息，避免揉眼，积血＞1/2前房需前房冲洗；-葡萄膜炎：增加激素滴眼液频率（每小时1次），联合散瞳（1%阿托品，1次/日）。五、术后随访：长期视觉质量的维护随访需覆盖术后1天、1周、1月、3月及每年1次，重点监测视力、眼压、角膜、IOL位置及眼底变化。（一）短期随访（术后1-4周）-术后1天：检查视力（目标≥0.5）、眼压（正常范围10-21mmHg）、角膜水肿程度（分级0-4级）、前房炎症（Tyndall征分级0-4级）、IOL位置（居中，无倾斜）；-术后1周：评估屈光状态（验光确定残余散光），调整激素滴眼液用量；-术后1月：视力基本稳定，检查眼底（尤其糖尿病、高度近视患者），排除黄斑水肿（OCT检查）。（二）长期随访（术后3月-终身）-后发性白内障（PCO）：发生率约20%-40%（与IOL设计相关，疏水性丙烯酸酯IOL风险更低），当视力≤0.5或影响生活时行Nd:YAG激光后囊切开（能量5-10mJ，避免损伤IOL）；-IOL相关并发症：IOL偏位（＞0.5mm需手术调整）、钙化（多见于儿童期白内障术后，需更换IOL）；-全身疾病相关性随访：糖尿病患者每3-6月复查眼底，高度近视患者每年行眼底照相（筛查视网膜裂孔），青光眼患者监测视野与视神经纤维层厚度。六、特殊人群管理：个体化方案的关键（一）糖尿病患者-术前：严格控制HbA1c≤7.5%，眼底检查提示增殖期病变（PDR）需先完成全视网膜光凝（PRP）；-术中：减少超声能量（避免视网膜振动），囊袋内植入IOL（减少术后炎症）；-术后：缩短随访间隔（术后1周、2周、1月），OCT监测黄斑水肿（早期使用抗VEGF药物）。（二）高度近视患者（眼轴＞26mm）-术前：B超排除视网膜脱离，IOL度数计算使用Haigis-L公式（矫正眼轴过长误差）；-术中：避免过度牵拉眼外肌（减少视网膜脱离风险），选择疏水性丙烯酸酯IOL（生物相容性好）；-术后：3月内避免剧烈运动（如蹦极、跳水），每年行眼底检查（重点筛查周边视网膜变性区）。（三）青光眼患者-术前：评估视神经损伤程度（视野、OCT），停用缩瞳剂（如毛果芸香碱）至少2周（避免小瞳孔）；-术中：维持前房深度（避免浅前房诱发恶性青光眼），选择小切口（减少房水动力学改变）；-术后：监测眼压（激素可能升高眼压），调整降眼压药物（优先选择前列腺素类，减少炎症反应）。七、质量控制：手术安全的核心保障1.术者资质：超声乳化术需完成≥200例跟台学习，独立完成≥100例术后并发症