中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025心力衰竭（以下简称“心衰”）作为各类心血管疾病发展的终末阶段，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。据统计，我国≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，患者总数超1300万，且随人口老龄化加剧，疾病负担持续加重。基层医疗机构作为医疗服务体系的“网底”，承担着早期识别、规范管理及长期随访的核心职责。《》（以下简称“指南”）以“早发现、早干预、早控制”为目标，围绕基层诊疗全流程提出系统性规范，旨在提升基层医生对心衰的综合管理能力，降低急性事件发生率与全因死亡率。一、基层心衰诊疗的核心定位与目标基层医疗机构是心衰患者管理的“第一站”，其核心定位包括：①早期筛查与识别潜在患者；②稳定期患者的长期规范管理；③急性加重期的初步处置与及时转诊；④患者及家属的健康教育与行为干预。指南明确基层诊疗目标：通过优化分级诊疗流程，将70%以上稳定期心衰患者纳入基层管理，实现症状控制率≥80%、年度急性住院率≤15%、1年全因死亡率≤8%的管理目标。二、基层心衰的规范化诊断流程基层诊断需遵循“症状-体征-生物标志物-辅助检查”的递进式路径，重点解决“是否为心衰”“心衰类型”及“病因识别”三大问题。（一）症状与体征评估典型心衰症状包括劳力性呼吸困难（如爬2层楼即感气促）、夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位或坐起缓解）、乏力（日常活动能力下降）及液体潴留表现（下肢水肿、腹胀、尿少）。需注意老年患者症状常不典型，可能仅表现为纳差、嗜睡或意识模糊，易被误诊为消化道疾病或神经系统疾病。体征评估需重点关注：①颈静脉怒张（半卧位30°时颈静脉充盈超过锁骨上缘）；②肺部湿啰音（双肺底为主，严重者可波及全肺）；③肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒后颈静脉充盈加重）；④下肢凹陷性水肿（胫骨前、踝部或骶尾部）；⑤心脏体征（心界扩大、奔马律、瓣膜杂音）。（二）生物标志物检测利钠肽（NT-proBNP/BNP）是基层诊断心衰的核心生物标志物，需结合年龄、肾功能进行校正：年龄＞50岁者NT-proBNP＞450pg/mL，＞75岁者＞900pg/mL，合并肾功能不全（eGFR＜60mL/min）者＞1200pg/mL时，心衰可能性显著增加。需注意肥胖（BMI＞30）、房颤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能导致利钠肽水平升高，需结合临床综合判断。（三）辅助检查的合理应用1.心电图：所有疑似心衰患者均应常规检查，可提示心肌缺血（ST-T改变）、心律失常（房颤、室性早搏）或心室肥厚（左室高电压），为病因诊断提供线索。2.超声心动图：是评估心功能的“金标准”，基层需逐步配备便携式超声设备并加强操作培训。重点关注左室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低型（HFrEF，LVEF＜40%）、中间范围型（HFmrEF，40%≤LVEF≤50%）及保留型（HFpEF，LVEF＞50%），指导后续治疗策略。3.其他检查：基层需常规检测血常规（贫血可能加重心衰）、血生化（血钾、血钠、肌酐、血糖）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发心衰）及胸部X线（肺淤血、心影增大）。三、基层心衰的分层治疗策略根据心衰类型（HFrEF、HFpEF、HFmrEF）及临床状态（稳定期、急性加重期），指南提出差异化治疗方案，强调“新四联”药物的规范应用与个体化调整。（一）HFrEF的“新四联”治疗HFrEF是基层最常见类型，指南推荐以“血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”为核心的“新四联”方案，目标是改善预后、降低死亡率。1.ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）：需在患者血压耐受（收缩压≥95mmHg）、无血管性水肿病史时起始，初始剂量24/26mgbid，每2-4周倍增至目标剂量97/103mgbid。用药期间需监测血压（目标收缩压≥90mmHg）、血肌酐（升高≤30%可继续使用）及血钾（目标4.0-5.0mmol/L）。2.β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）：需在患者无液体潴留（体重稳定、无下肢水肿）时起始，初始剂量极小（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周倍增至目标剂量（如美托洛尔缓释片200mgqd）。滴定过程中需监测心率（目标55-60次/分）及血压（收缩压≥90mmHg），避免突然停药（可能诱发急性心衰）。3.MRA（如螺内酯、依普利酮）：推荐用于LVEF≤35%、有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）的HFrEF患者，初始剂量20mgqd，目标剂量20-40mgqd。需定期监测血钾（每2周1次，稳定后每3个月1次），血钾＞5.5mmol/L时需减量或停药。4.SGLT2i（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF患者，初始剂量达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd（eGFR≥20mL/min即可使用）。需注意泌尿生殖系统感染（发生率约5%），鼓励患者多饮水、保持局部清洁。（二）HFpEF与HFmrEF的治疗HFpEF以舒张功能障碍为主，目前无明确改善预后的药物，治疗重点为控制基础病因及症状管理：①严格控制血压（目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB或ARNI）；②管理房颤（控制心室率＜110次/分，必要时抗凝）；③治疗糖尿病（HbA1c＜7%）；④利尿剂缓解液体潴留（小剂量起始，如呋塞米20mgqd，避免过度利尿导致低血压）。HFmrEF治疗参考HFrEF，可尝试“新四联”药物，但需更谨慎滴定剂量。（三）急性心衰的基层处置急性心衰（AHF）是基层常见急症，需快速识别并启动“黄金1小时”救治：-体位与氧疗：取坐位，双下肢下垂；血氧饱和度＜90%时给予鼻导管吸氧（2-4L/min），严重低氧（SpO₂＜85%）需面罩吸氧或转诊上级医院。-利尿剂：静脉推注呋塞米20-40mg（若口服效果差，可加倍剂量），监测尿量（目标每小时＞30mL）。-血管扩张剂：收缩压＞110mmHg者，舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg（每5分钟1次，最多3次），或静脉泵入硝酸甘油（起始5μg/min），密切监测血压（收缩压≥90mmHg）。-正性肌力药：收缩压＜90mmHg且有外周灌注不足（皮肤湿冷、尿量＜0.5mL/kg/h）时，静脉泵入多巴胺（2-5μg/kg/min）或去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），维持收缩压≥90mmHg。-转诊指征：经上述处理症状无缓解（如持续端坐呼吸、血氧＜85%）、合并急性冠脉综合征（胸痛＞20分钟）或严重心律失常（如室速、高度房室传导阻滞），需立即转诊至上级医院，转诊前需维持静脉通路并携带完整病历（用药记录、近期检查结果）。四、基层心衰的全程管理模式指南强调“预防-治疗-康复”的全周期管理，通过“档案建立-团队协作-健康教育-随访调整”四大环节，实现患者从急性事件到长期稳定的无缝衔接。（一）患者档案与风险分层基层需为每位心衰患者建立电子健康档案，内容包括：①基线信息（年龄、性别、基础疾病、LVEF、NT-proBNP）；②治疗方案（药物名称、剂量、起始时间）；③随访记录（症状评分、体重变化、实验室指标）。根据NT-proBNP水平、LVEF及合并症进行风险分层：低危（NT-proBNP＜1000pg/mL，LVEF≥35%，无严重合并症）、中危（1000≤NT-proBNP＜3000pg/mL，LVEF25%-34%，合并高血压/糖尿病）、高危（NT-proBNP≥3000pg/mL，LVEF＜25%，合并肾衰/房颤），分别制定随访频率（低危每3个月、中危每2个月、高危每1个月）。（二）多学科团队协作基层需组建“家庭医生-护士-药师”协作团队：-家庭医生：负责整体病情评估、治疗方案调整及转诊决策。-护士：承担日常随访（电话或上门），指导患者每日晨起空腹称重（3天内体重增加≥2kg提示容量超负荷）、记录24小时尿量（目标1500-2000mL），并监测心率、血压。-药师：开展用药教育，重点强调β受体阻滞剂需长期服用（即使症状缓解）、利尿剂需根据体重调整（体重增加时临时加量）、避免自行联用非甾体抗炎药（可能加重水钠潴留）。（三）患者健康教育健康教育是降低急性事件的关键，需覆盖以下内容：-生活方式干预：限盐（每日＜3g）、限水（无严重水肿时每日1.5-2L，严重水肿时＜1L）、戒烟戒酒、避免过度劳累（推荐中等强度有氧运动，如每日步行30分钟，以不引起气促为度）。-症状监测：教会患者识别加重信号（静息时呼吸困难、夜间不能平卧、下肢水肿蔓延至大腿、尿量突然减少），出现时立即就诊。-用药依从性：强调“按时、按量、按疗程”用药的重要性，特别是“新四联”药物需长期服用，不可因症状改善自行停药（如停用β受体阻滞剂可能导致心率反跳、心衰恶化）。五、基层医生能力提升与质量控制为确保指南落地，需加强基层医生能力建设与质量控制：-培训体系：通过线上平台（如国家基层卫生能力建设平台）提供指南解读、病例讨论（如HFrEF患者药物滴定失败案例分析）及操作培训（如便携式超声的LVEF测量），每年基层医生心衰相关培训时长≥20学时。-质控指标：建立基层心衰管理质控体系，核心指标包括：①利钠肽检测率（≥90%）；②超声心动图检查率（≥80%）；③“新四联”药物使用率（HFrEF患者≥70%）；④规范随访率（高危患者每月随访率≥95%）。-双向转诊机制：与上级医院建立“基