2025中国幽门螺杆菌治疗指南

2025中国幽门螺杆菌治疗指南幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）是全球最常见的慢性细菌感染之一，我国流行病学调查显示，成人感染率约为40%-60%，不同地区、人群存在显著差异。Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）及胃癌等疾病密切相关，根除治疗是阻断疾病进展、降低胃癌发生风险的关键措施。为规范我国Hp感染的诊断与治疗，结合最新临床研究证据、耐药监测数据及我国实际医疗环境，制定本指南。一、Hp感染的诊断标准与方法选择Hp感染的诊断需基于临床指征，结合侵入性与非侵入性检测方法综合判断。非侵入性检测适用于初筛、治疗后评估及无法接受内镜检查的患者；侵入性检测则通过胃镜获取胃黏膜标本，可同时评估胃黏膜病变程度。（一）非侵入性检测方法1.尿素呼气试验（UBT）：包括¹³C-UBT和¹⁴C-UBT，是临床最常用的非侵入性检测方法。¹³C-UBT无放射性，适用于儿童、孕妇及哺乳期女性；¹⁴C-UBT放射性极低（单次检测辐射剂量约等于1天自然本底辐射），可用于成人。检测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗生素、铋剂至少4周，空腹或餐后2小时以上进行。UBT的敏感性和特异性均>95%，是根除治疗后评估的首选方法。2.粪便抗原检测（SAT）：通过检测粪便中Hp抗原判断感染状态，适用于儿童、行动不便者及无法配合呼气试验的患者。采用单克隆抗体的SAT敏感性和特异性可达90%-95%，与UBT等效。检测前无需严格空腹，但需避免粪便被尿液污染，腹泻或消化道出血可能影响结果准确性。3.血清学检测：检测血清中Hp抗体（IgG），仅反映曾经或现症感染，无法区分当前感染状态，不适用于治疗后评估。主要用于流行病学调查或无其他检测条件时的初筛。（二）侵入性检测方法1.快速尿素酶试验（RUT）：通过胃黏膜标本中的尿素酶分解尿素产生氨，使指示剂变色。操作简便、成本低，敏感性约85%-95%，特异性>95%。结果受标本取材部位（推荐胃窦和胃体同时取材）、细菌密度及近期用药影响，需结合其他方法确认。2.组织学检查：胃黏膜标本经HE染色或Giemsa染色后镜检，可直接观察Hp形态并评估胃黏膜炎症、萎缩、肠化生等病变。敏感性和特异性均>95%，是诊断的“金标准”之一，推荐与RUT联合用于内镜检查患者。3.细菌培养与分子检测：细菌培养需严格微需氧环境，耗时3-7天，主要用于耐药性分析；分子检测（如PCR）可检测HpDNA及耐药基因突变，适用于耐药株的快速鉴定，为个体化治疗提供依据。二、根除治疗的指征与目标（一）根除治疗的绝对指征1.消化性溃疡（无论活动期或愈合期，无论有无并发症）；2.MALT淋巴瘤（早期胃MALT淋巴瘤）；3.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、肠化生；4.胃癌术后或胃癌家族史（一级亲属）；5.长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或低剂量阿司匹林（需长期使用者）；6.计划长期使用免疫抑制剂（如器官移植术后）；7.不明原因缺铁性贫血；8.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。（二）根除治疗的相对指征1.慢性胃炎伴消化不良症状（符合罗马Ⅳ标准的功能性消化不良）；2.个人要求根除（需充分沟通获益与风险）；3.胃食管反流病（GERD）患者（根除治疗不影响PPI疗效，但可降低萎缩/肠化生风险）。（三）治疗目标根除治疗的目标是通过规范用药使Hp被完全清除，定义为治疗结束后至少4周，采用UBT或SAT检测阴性。根除率（意向性治疗分析，ITT）需≥90%，符合“高效方案”标准。三、根除治疗方案的选择与优化我国Hp对克拉霉素、甲硝唑的耐药率持续升高（2023年全国耐药监测数据显示，克拉霉素耐药率约30%-50%，甲硝唑耐药率>60%），而阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率仍低于5%。基于此，推荐以铋剂为基础的四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素）作为一线、二线治疗方案，疗程推荐14天（证据等级：强推荐）。（一）一线治疗方案1.PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素：阿莫西林1000mgbid，克拉霉素500mgbid（若克拉霉素耐药率>20%，需调整方案），PPI标准剂量bid（如艾司奥美拉唑20mgbid），铋剂220mgbid（如枸橼酸铋钾）。疗程14天。2.PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑：阿莫西林1000mgbid，甲硝唑400mg或500mgbid（可增加剂量至1000mgbid，分2次服用以减少胃肠道反应），其余药物剂量同前。适用于克拉霉素高耐药地区（耐药率>20%）。3.PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮：阿莫西林1000mgbid，呋喃唑酮100mgbid，其余药物剂量同前。呋喃唑酮耐药率极低，适用于甲硝唑高耐药（耐药率>70%）或甲硝唑不耐受患者。4.PPI+铋剂+四环素+甲硝唑/呋喃唑酮：四环素750mgbid，甲硝唑400mgbid或呋喃唑酮100mgbid，适用于阿莫西林过敏患者（需确认青霉素过敏史，避免假阳性）。（二）补救治疗方案初次治疗失败后，需根据初次用药史选择未使用过的抗生素组合，避免重复使用高耐药抗生素。推荐方案：-初次使用克拉霉素者，补救治疗换用甲硝唑或呋喃唑酮；-初次使用甲硝唑者，换用克拉霉素或呋喃唑酮；-若一线方案包含两种高耐药抗生素（如克拉霉素+甲硝唑），补救治疗推荐四环素+呋喃唑酮组合；-条件允许时，建议行Hp培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素。（三）特殊人群的方案调整1.儿童：推荐14岁以上且存在明确指征（如消化性溃疡、MALT淋巴瘤、一级亲属胃癌史）的儿童进行根除治疗。首选铋剂四联疗法（PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮），避免使用克拉霉素（<18岁禁用）、甲硝唑（<12岁慎用）。PPI剂量需根据体重调整（如奥美拉唑0.6-0.8mg/kgbid），铋剂剂量不超过6mg/kgbid。2.孕妇及哺乳期女性：孕妇不建议根除治疗（药物安全性证据不足），哺乳期需暂停哺乳至停药后5-7天（待药物完全代谢）。3.老年人：需评估肝肾功能，优先选择低毒、低耐药方案（如阿莫西林+呋喃唑酮）。PPI可选雷贝拉唑（肝代谢依赖性低），铋剂需减少剂量（如110mgbid），避免长期使用增加肾负担。4.肾功能不全者：轻度肾功能不全（eGFR60-89ml/min）无需调整剂量；中度（eGFR30-59ml/min）需减少阿莫西林剂量（500mgbid），避免使用甲硝唑（经肾排泄，易蓄积）；重度（eGFR<30ml/min）禁用铋剂（可能导致铋中毒），推荐PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（需监测血药浓度）。5.肝硬化患者：避免使用经肝代谢的抗生素（如克拉霉素），PPI可选泮托拉唑（肝酶抑制作用弱），铋剂需减量（110mgbid），密切监测肝功能。四、治疗依从性与疗效评估（一）提高依从性的关键措施1.用药指导：明确告知患者药物名称、剂量、服药时间（PPI餐前30分钟，铋剂餐前30分钟，抗生素餐后服用以减少胃肠道反应）及疗程（必须完成14天，不可自行停药）。2.不良反应管理：常见不良反应包括口苦（克拉霉素）、恶心（甲硝唑）、黑便（铋剂），需提前告知患者，避免因误解停药。严重不良反应（如皮疹、腹泻）需立即停药并就医。3.家庭支持：建议家庭成员同时检测，阳性者同步治疗，减少再感染风险；提倡分餐制，使用公筷公勺，避免交叉感染。（二）疗效评估根除治疗结束后至少4周（若治疗期间有消化道出血，需延长至出血停止后6-8周），采用UBT或SAT进行评估。UBT需再次停用PPI2周、抗生素4周；SAT无需严格停药，但准确性可能受近期用药影响。若检测阳性，需分析原因（如依从性差、耐药、再感染），并制定补救方案（间隔3个月以上）。五、耐药性监测与防控策略建立全国Hp耐药监测网络，定期（每2-3年）发布区域耐药数据，指导临床用药。医疗机构需加强耐药菌株的实验室检测，推广基于药敏试验的个体化治疗。临床医生应避免经验性使用高耐药抗生素（如克拉霉素、甲硝唑），优先选择低耐药药物（阿莫西林、呋喃唑酮、四环素）。公共卫生层面需加强抗生素管理，减少非必要抗生素使用，降低耐药菌传播风险。六、多学科协作与患者教育消化科、全科、药师及营养师需协同参与Hp管理。消化科医生负责明确指征、制定方案；全科医生承担初筛、随访及健康宣教；药师指导合理用药、监测不良反应；营养师建议饮食调整（如减少