中国临床肿瘤学会(CSCO)癌痛诊疗指南

中国临床肿瘤学会(CSCO)癌痛诊疗指南癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约50%的肿瘤患者在病程中经历中重度疼痛，晚期患者疼痛发生率高达70%-90%。持续的疼痛不仅严重影响患者的生理功能、睡眠质量和心理状态，还可能降低抗肿瘤治疗依从性，直接影响生存质量和预后。中国临床肿瘤学会（CSCO）基于循证医学证据，结合国内临床实践特点，制定了系统的癌痛诊疗规范，旨在通过科学评估、规范治疗和全程管理，实现疼痛有效控制与患者生活质量提升的双重目标。一、癌痛评估：精准化管理的基础癌痛评估是制定个体化治疗方案的核心环节，需遵循“常规、量化、全面、动态”四大原则。常规评估要求在肿瘤患者首次就诊及每次随访时主动询问疼痛情况；量化评估通过标准化工具将疼痛程度转化为可测量的数值，常用工具包括数字评分法（NRS，0-10分）、面部表情量表（FPS-R，适用于儿童或语言表达障碍者）及简化麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ），其中NRS因其操作简便、敏感性高，是临床最常用的评估工具。全面评估需涵盖疼痛的多维特征：-疼痛性质：区分伤害感受性疼痛（如骨转移引起的钝痛、内脏侵犯导致的胀痛）与神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经引发的电击样、烧灼样痛），混合性疼痛（两者并存）需针对性选择药物；-疼痛部位与范围：明确疼痛原发灶（如肿瘤直接侵犯）或继发因素（如放化疗后神经损伤）；-疼痛影响因素：记录疼痛加重/缓解的诱因（如体位变化、活动）、昼夜节律（夜间痛是否影响睡眠）；-伴随症状：关注是否合并焦虑、抑郁、便秘等，这些症状可能与疼痛形成恶性循环；-治疗史：详细了解既往止痛药物使用情况（包括种类、剂量、给药途径、疗效及不良反应）、非药物治疗尝试（如放疗、神经阻滞）及患者对疼痛控制的期望值。动态评估强调疼痛状态的实时监测：初始治疗阶段（如阿片类药物滴定期）需每日评估疼痛程度及不良反应；病情稳定后每2-4周评估1次；当疼痛加重或治疗方案调整时，需立即重新评估。通过持续追踪，及时发现疼痛控制不足或药物不良反应，调整治疗策略。二、药物治疗：癌痛管理的核心手段CSCO指南明确，药物治疗是癌痛控制的基础，遵循“三阶梯”治疗原则，同时强调个体化滴定、多模式镇痛及不良反应全程管理。（一）第一阶梯：非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚适用于轻度疼痛（NRS1-3分）或作为中重度疼痛的联合用药。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成发挥镇痛作用，常用药物包括布洛芬（400-800mg/次，每日3-4次）、双氯芬酸（25-50mg/次，每日3次）、塞来昔布（100-200mg/次，每日2次）。对乙酰氨基酚（最大剂量4g/日）因无胃肠道及心血管风险，更适用于合并消化性溃疡或心血管疾病的患者。需注意NSAIDs的剂量限制（存在“天花板效应”），且长期使用可能导致胃肠道溃疡（尤其COX-1抑制剂）、肾功能损伤（抑制前列腺素对肾脏的保护作用）及心血管事件（COX-2抑制剂增加血栓风险）。因此，用药期间需监测血常规、肝肾功能及便潜血，疗程通常不超过3个月。（二）第二阶梯：弱阿片类药物传统“三阶梯”中第二阶梯为弱阿片类（如可待因、曲马多）联合NSAIDs，用于中度疼痛（NRS4-6分）。但近年临床实践发现，部分中度疼痛患者直接使用强阿片类药物可更快达到镇痛效果，且避免因弱阿片类药物剂量不足导致的疼痛控制延迟。目前CSCO指南建议，对于预期生存时间较长、疼痛进展可能较快的患者，可根据具体情况直接进入第三阶梯治疗；弱阿片类药物更适用于疼痛程度波动、短期镇痛需求或无法耐受强阿片类药物的患者。例如，曲马多（50-100mg/次，每4-6小时1次，最大剂量400mg/日）通过激动μ受体及抑制5-HT、去甲肾上腺素再摄取发挥作用，但其镇痛强度仅为吗啡的1/10-1/8，且存在癫痫发作风险（尤其与抗抑郁药联用时），需谨慎使用。（三）第三阶梯：强阿片类药物强阿片类药物是中重度疼痛（NRS≥4分）及难治性疼痛的核心用药，通过激动中枢μ受体产生强效镇痛作用。临床常用药物包括：-口服制剂：硫酸吗啡缓释片（初始剂量5-15mg，每12小时1次）、盐酸羟考酮缓释片（初始剂量5-10mg，每12小时1次），均为长效制剂，适合慢性疼痛的长期管理；-透皮制剂：芬太尼透皮贴剂（初始剂量25μg/h，每72小时更换），适用于无法口服或胃肠功能障碍的患者；-即释制剂：吗啡即释片（5-15mg/次）或羟考酮即释片（5-10mg/次），用于爆发痛的解救治疗（剂量为日常总剂量的10%-20%）。强阿片类药物需遵循“滴定-维持-调整”的剂量管理流程：初始阶段根据疼痛程度选择起始剂量，每24小时评估镇痛效果及不良反应，若疼痛未控制（NRS≥4分）或爆发痛≥3次/日，按25%-50%递增剂量；若出现不可耐受的不良反应（如严重恶心、嗜睡），则减少剂量并处理并发症。滴定目标为NRS≤3分且24小时爆发痛≤2次。维持阶段需定期评估疼痛控制情况，避免因肿瘤进展或药物耐受导致的镇痛不足。（四）辅助镇痛药物辅助药物可增强镇痛效果或针对性治疗特定类型疼痛，需根据疼痛机制选择：-神经病理性疼痛：首选抗惊厥药（如加巴喷丁，初始300mg/日，逐渐滴定至1200-3600mg/日；普瑞巴林，75-150mg/次，每日2次）或三环类抗抑郁药（如阿米替林，初始10-25mg/晚，逐渐增至50-100mg/日）；-骨转移疼痛：联合双膦酸盐（如唑来膦酸4mg/次，每4周1次）或地诺单抗（120mg/次，每4周1次）抑制破骨细胞活性；-内脏痛：可短期使用抗胆碱能药物（如东莨菪碱）缓解痉挛性疼痛；-焦虑相关疼痛：联用短效苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5-1mg/次）改善焦虑状态，间接增强镇痛效果。三、非药物治疗：多模式镇痛的重要补充非药物治疗需与药物治疗协同应用，尤其适用于药物治疗效果不佳、不良反应难以耐受或存在特定疼痛机制（如神经压迫）的患者。（一）抗肿瘤治疗控制肿瘤进展是缓解癌痛的根本措施。针对疼痛由肿瘤直接侵犯引起的患者，需积极进行抗肿瘤治疗：-放疗：对骨转移（缓解率约70%-80%）、脑转移或脊髓压迫引起的疼痛效果显著，常采用单次大剂量（8Gy）或分次照射（30Gy/10次）；-化疗/靶向治疗：适用于对放化疗敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤），通过缩小肿瘤体积减轻压迫；-手术：对病理性骨折、脊髓压迫等需紧急减压的患者，手术可快速缓解疼痛并预防神经功能损伤。（二）介入镇痛技术对于药物难以控制的顽固性疼痛（如神经丛受侵引起的持续性剧痛），可采用介入治疗：-神经阻滞：通过局麻药或神经破坏剂（如无水乙醇、苯酚）阻断疼痛传导通路，常用方法包括硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、腹腔神经丛阻滞（适用于胰腺癌等上腹部肿瘤）；-神经调制：脊髓电刺激（SCS）通过植入电极发放脉冲抑制疼痛信号传导，对神经病理性疼痛缓解率可达60%-80%；-射频消融：利用高频电流热凝毁损痛觉传导神经（如脊神经后根、三叉神经节），适用于局限性疼痛。（三）心理与支持治疗疼痛与心理状态密切相关，约30%的癌痛患者合并抑郁或焦虑。认知行为疗法（CBT）通过帮助患者识别负性思维、学习放松技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松）减轻疼痛感知；正念冥想、音乐治疗等非药物干预可改善情绪状态，增强镇痛效果。此外，家属教育至关重要，需指导家属参与疼痛观察（如记录疼痛发作时间、伴随症状）及心理支持，避免因过度保护或忽视疼痛导致的治疗延误。四、特殊人群的个体化管理不同人群因生理特点、合并症及治疗目标差异，需制定个性化方案。（一）老年患者老年患者常合并多器官功能减退（如肝肾功能下降、胃肠道动力减弱）及多种慢性疾病（如高血压、糖尿病），药物代谢能力降低，易发生不良反应。需遵循“小剂量起始、缓慢滴定”原则：阿片类药物初始剂量为常规剂量的1/2-2/3，滴定幅度控制在10%-25%；避免使用经肾代谢的药物（如吗啡的活性代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸主要经肾排泄），优先选择羟考酮（主要经肝代谢）或芬太尼（经皮肤吸收，受肝肾功能影响小）。同时，需加强便秘预防（如预防性使用聚乙二醇、乳果糖），监测认知功能（警惕阿片类药物引起的嗜睡、谵妄）。（二）儿童患者儿童对疼痛的表达能力有限，需采用适合年龄的评估工具（如FPS-R、Oucher量表）。阿片类药物是儿童癌痛的主要治疗药物，剂量需按体重或体表面积计算（如吗啡0.05-0.2mg/kg/次，每4小时1次），优先选择口服或经皮给药（避免肌注）。需注意儿童对阿片类药物的耐受性个体差异大，滴定过程中需密切观察呼吸频率（婴儿<12次/分、儿童<8次/分需警惕呼吸抑制）及镇静程度（Ramsay评分≤2分）。（三）终末期患者终末期患者的治疗目标从“治愈”转向“症状控制与生活质量提升”，疼痛管理需兼顾镇痛效果与药物不良反应。可放宽阿片类药物剂量限制，以“无痛睡眠、无痛休息、无痛活动”为目标；允许使用即释制剂按需给药（如每1-2小时1次）快速控制爆发痛；对于无法口服的患者，优先选择皮下持续输注（如吗啡2-5mg/h）或经黏膜给药（如芬太尼口腔含片）。同时，需关注患者的心理需求，通过安宁疗护团队提供情感支持，帮助患者实现“有尊严的终点”。（四）合并症患者-肾功能不全：避免使用吗啡（活性代谢物蓄积风险），选择羟考酮（主要代谢物无活性）或芬太尼（几乎不经肾排泄），剂量需根据肌酐清除率调整（如肌酐清除率<30ml/min时，羟考酮剂量减少50%）；-肝功能不全：避免使用需经肝代谢的药物（如曲马多、羟考酮），优先选择芬太尼（经皮肤吸收，肝代谢负担小），初始剂量减少50%，滴定间隔延长至48-72小时；-消化道梗阻：经皮（芬太尼贴剂）、经黏膜（芬太尼口腔含片）或皮下给药，避免口服制剂。五、全程管理：从诊断到终末的连续性照护癌痛管理需贯穿肿瘤治疗全程，建立“预防-评估-治疗-随访”的闭环体系。初诊时即进行疼痛筛查，早期识别潜在疼痛风险（如骨转移、神经侵犯）并提前干预；治疗过程中通过多学科团队（MDT）协作（肿瘤科、疼痛科、药学、心理科、护理）制定个体化方案；随访阶段通过门诊、电话或互联网医疗定期评估疼痛控制情况，调