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文档简介

医疗诊疗合同协议(2025年医疗事故赔偿)甲方(医疗机构):_________________________(法定代表人/负责人:___________)住所地:__________________________________统一社会信用代码:_________________________乙方(患者/患者授权代理人):_______________姓名:___________________________________身份证号码:_______________________________住所地:__________________________________联系方式:_______________________________丙方(患者本人,如适用):_______________姓名:___________________________________身份证号码:_______________________________住所地:__________________________________联系方式:_______________________________根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,就乙方在甲方处接受医疗诊疗服务事宜,经充分协商,达成如下协议:第一条诊疗服务1.1乙方因_________________________(简述病情或原因)需在甲方处接受医疗诊疗服务。1.2甲方同意为乙方提供必要的医疗诊疗服务,包括但不限于问诊、体格检查、辅助检查(如化验、影像学检查等)、治疗(如药物治疗、手术治疗、物理治疗等)、住院护理等。具体诊疗项目以甲方开具的医嘱和收费凭证为准。1.3诊疗服务地点为甲方位于_________________________(详细地址)的医疗机构内。第二条服务方式与期限2.1乙方选择的服务方式为:___________(如门诊、急诊、住院)。2.2预计诊疗周期/住院天数:___________(如为门诊,则不适用)。2.3甲方将根据乙方病情和医疗需求,按照医疗规范和伦理要求提供诊疗服务。第三条告知与同意3.1甲方应依法履行告知义务,向乙方或其授权代理人告知病情诊断、拟采取的诊疗方案(包括替代方案)、可能存在的风险、禁忌症、预期效果、可能发生的并发症等重大信息。3.2乙方或其授权代理人应在充分理解上述告知内容后,行使知情同意权。对于甲方的诊疗方案,乙方签署《知情同意书》(或以其他书面形式确认)表示同意实施。3.3如诊疗过程中出现新的病情变化或需要调整治疗方案,甲方应及时告知乙方或其授权代理人,并再次取得其同意。第四条费用与支付4.1甲方按照国家和地方规定的收费标准以及甲方公示的价目进行收费。4.2乙方应承担的预估费用总额为人民币____________元(大写:____________________),具体费用以甲方出具的正式发票和结算单据为准。4.3乙方应按照甲方要求的方式和期限支付医疗费用。4.3.1预缴费用:____________元(大写:____________________),于_______年_______月_______日支付。4.3.2余款/出院结算费用:根据实际发生的费用进行结算,于_______年_______月_______日前支付。4.4支付方式:现金/银行转账/医保结算/商业保险报销等(根据实际情况选择或填写)。4.5乙方可使用以下医保/商业保险:4.5.1医保类型:___________,参保号码:_________________________。4.5.2商业保险:___________(如有),保险单号:_________________________。4.5.3甲方将协助乙方办理医保报销和商业保险理赔手续,但报销和理赔结果及流程由相关保险机构决定,不影响乙方按时支付应由乙方承担的费用(根据保险合同和相关规定确定)。第五条风险承担与医疗损害处理5.1甲方在诊疗过程中将尽到与其专业水平相适应的注意义务,按照诊疗规范和操作规程行事。5.2医疗活动存在固有风险,甲方已向乙方履行充分告知义务。乙方确认已了解并自愿承担医疗活动可能带来的风险。5.3如在诊疗过程中发生医疗损害(包括但不限于医疗事故、医疗过错致患者损害以及其他医疗相关损害),双方应本着公平合理的原则协商处理。5.4协商不成的,双方同意按照以下第_______种方式解决:5.4.1向甲方所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解。5.4.2向有管辖权的人民法院提起诉讼。5.4.3向_______仲裁委员会申请仲裁。5.5双方同意,在医疗损害发生后,应积极配合进行病情核实、损害鉴定(如需要)等事宜。5.6关于医疗损害的赔偿,双方同意遵循中华人民共和国现行有效的法律、法规及司法解释的规定,公平合理确定赔偿项目和数额。赔偿项目包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、住院期间营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。具体赔偿事宜可由双方协商,或根据调解、仲裁、判决结果执行。第六条保密6.1甲乙双方对于在履行本协议过程中知悉的对方隐私信息(包括但不限于乙方病情、个人健康信息、费用信息以及甲方的经营信息等)负有保密义务。6.2任何一方不得泄露、篡改或不当使用对方的保密信息,除非法律规定或双方另有约定。第七条合同生效与解除7.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。7.2发生下列情况之一,本协议可解除:7.2.1乙方病情稳定或好转,要求并经甲方同意出院。7.2.2甲方因重大原因无法继续提供约定服务。7.2.3双方协商一致同意解除。7.2.4出现不可抗力导致协议目的无法实现。第八条通知与送达8.1双方确认本协议中载明的地址和联系方式为有效联系方式。任何一方变更地址或联系方式,应提前_______日书面通知对方。8.2所有根据本协议发出的通知、文件等,均应采用书面形式,通过邮寄(挂号信或快递)、传真、电子邮件或当面送达至本协议载明的地址或联系方式。第九条法律适用与争议解决9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2与本协议第五条第5.4款约定的争议解决方式为准。第十条其他10.1本协议未尽事宜,由甲乙双方协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议一式_______份,甲方执_______份,乙方执_______份,_______(如需,写明其他执份单位或部门)执_______份,具有同等法律效力。(以下无正文)甲方(医疗机构盖章):_________________________法定代表人/负责人(签字或盖章):

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