（2024版）脑血管病防治指南

脑血管病防治指南（2024年版）守护生命，科学防治脑血管病目录第一章第二章第三章脑血管病基础知识脑血管病疾病负担脑血管病预防策略目录第四章第五章第六章急性脑血管病急救处理临床管理指南康复与公众健康教育脑血管病基础知识1.定义与分类概述指各种原因导致脑血管病变或血流障碍引起的脑部疾病总称，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，包括缺血性和出血性两大类病理类型。脑血管病总定义由脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧的疾病群，主要包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA），占脑血管病发病率的60%-70%。缺血性脑血管病因脑血管破裂导致的脑实质或蛛网膜下腔出血，包含脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH），具有起病急骤、病情危重等特点。出血性脑血管病01由脑局部血液循环障碍引发的持续性神经功能缺损综合征，症状持续超过24小时或影像学证实新发梗死灶，需通过溶栓/取栓恢复血流灌注。脑梗死（缺血性卒中）02脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损，症状多在2小时内完全缓解，无影像学梗死证据，但需紧急干预以防进展为脑梗死。短暂性脑缺血发作（TIA）03因颈动脉或颅内动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成，约占脑梗死的50%，需强化降脂（LDL-C<1.8mmol/L）和抗血小板治疗。动脉粥样硬化性脑梗死04常见于心房颤动患者心脏血栓脱落，特点是突发严重神经缺损，需长期抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药）。心源性脑栓塞缺血性脑血管病类型出血性脑血管病类型脑出血：原发性非创伤性脑实质内出血，高血压性出血好发于基底节区，需紧急控制血压（目标<140/90mmHg）和降低颅内压。蛛网膜下腔出血（SAH）：脑表面血管破裂致血液流入蛛网膜下腔，80%由动脉瘤破裂引起，典型表现为突发"雷击样头痛"，需急诊处理动脉瘤（夹闭/栓塞）。淀粉样血管病相关出血：老年人脑叶出血常见病因，与血管壁β-淀粉样蛋白沉积相关，易反复出血，需避免抗血小板/抗凝治疗。病因多样性由感染、肿瘤、血液高凝状态等多种因素导致脑静脉/静脉窦回流受阻，妊娠期和口服避孕药女性为高危人群。临床表现谱广可从无症状到剧烈头痛、癫痫发作或意识障碍，典型影像学表现为"空三角征"和静脉窦充盈缺损。抗凝治疗基石急性期首选低分子肝素，后过渡至华法林（INR2-3）维持3-12个月，合并出血并非绝对禁忌证。颅内静脉血栓形成脑血管病疾病负担2.缺血性脑卒中占比超七成:2019年我国脑卒中病例中，缺血性脑卒中占比高达72.8%，显著高于出血性脑卒中（20%），反映血管阻塞是主要致病机制。性别差异显著:缺血性脑卒中发病率女性高于男性，但死亡率男性更高，可能与男性合并症较多或就医延迟有关。医疗进步初见成效:2005-2019年缺血性脑卒中年龄标化死亡率下降，表明诊疗水平提升和健康宣教发挥作用，但人口老龄化仍推动总死亡人数上升171.1%（1990-2019年）。新发卒中数据统计美国脑卒中死亡率自2010年以来下降约17%，而我国发病率十年间增长28.3%，形成鲜明反差。国际对比悬殊北方地区发病率比南方高出1.8倍，华北地区年新增病例突破80万例，呈现显著的"北高南低"地理分布特征。国内南北差异农村地区脑卒中发病率高于城市，但城市痴呆发病率是农村的2.3倍，反映不同脑血管疾病的城乡分布差异。城乡分布特点我国因脑卒中死亡人数约占全球总数的三分之一，每5位中国死亡者中至少有1位死于脑卒中。全球疾病负担全球与国内发病分布地域与人群差异分析俄罗斯、乌克兰等东欧国家因高盐饮食、吸烟率高及高血压控制不足，脑卒中发病率显著高于其他地区。东欧高危特征农村地区诊断延迟平均达4.2年，致残率提高40%，基层诊疗网络建设亟待加强。中国农村防治短板阿尔茨海默病患者中女性占比达65.2%，但男性死亡率高出37%；帕金森病则呈现男性发病率更高但女性生存期更长的特点。性别差异表现脑血管病预防策略3.高血压管理：通过每日家庭血压监测和定期动态血压评估，将血压控制在<140/90mmHg（合并糖尿病/肾病者<130/80mmHg），优先选用长效降压药如氨氯地平或缬沙坦，同时限制每日盐摄入<5克。血脂调控：针对不同风险人群设定LDL-C目标（极高危<1.8mmol/L，中高危<2.6mmol/L），首选他汀类药物如阿托伐他汀，每3-6个月复查血脂谱，注意监测肌痛等不良反应。血糖控制：糖化血红蛋白目标值设定为<7%（老年患者可放宽至8%），采用二甲双胍联合SGLT-2抑制剂方案，避免低血糖发生，定期监测空腹及餐后血糖波动。戒烟干预：提供专业戒烟咨询和尼古丁替代疗法，强调吸烟对血管内皮的直接损伤作用，制定个性化戒烟计划并定期随访复吸情况。体重管理：通过饮食热量控制和有氧运动相结合，使BMI维持在18.5-23.9kg/m²，重点减少内脏脂肪堆积，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。0102030405一级危险因素控制非心源性卒中患者长期单用阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷，高出血风险者缩短双抗疗程至3个月内，合并冠心病者需权衡出血与缺血风险。抗血小板治疗优化房颤患者根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝，优先选用新型口服抗凝药（如达比加群），机械瓣患者需维持INR在2.0-3.0范围内。抗凝治疗个体化建立患者电子健康档案，每月监测血压、每季度检测血脂血糖，对控制不佳者及时调整药物方案并强化随访。危险因素持续控制通过移动医疗平台实现头晕、言语障碍等症状实时上报，建立快速响应通道，缩短复发患者的救治时间窗。并发症预警系统二级预防依从性提升地中海饮食模式运动处方制定心理压力管理每日摄入蔬菜≥500g、深海鱼每周2次、坚果20-30g/日，严格限制加工食品和反式脂肪酸，合并肾病者需调整蛋白质摄入量。推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），运动前后进行血管风险评估，久坐人群每小时需活动5-10分钟。通过正念训练和认知行为疗法改善焦虑抑郁状态，建立社会支持网络，避免情绪剧烈波动引发的血压飙升。生活方式干预措施急性脑血管病急救处理4.面部异常评估观察患者面部是否对称，让患者尝试微笑，若出现单侧嘴角歪斜、面部麻木或僵硬，提示可能存在脑血管病变。喝水时液体从单侧嘴角漏出也是危险信号。肢体力量测试让患者闭眼后双臂向前平举，若单侧手臂下垂或无力抬起，表明对侧大脑可能受损。行走时单侧腿部拖沓、突然跌倒也是典型表现。语言功能检查患者可能出现说话含糊不清、只能发出单音或词不达意，甚至无法理解他人话语。这些症状提示大脑语言区域受损，需立即就医。卒中快速识别方法凝血功能筛查国际标准化比值≤1.7，血小板计数≥100×10⁹/L。近期重大手术、消化道出血病史需严格筛查，符合条件者尽快启动溶栓。时间窗限制静脉溶栓需在发病4.5小时内完成给药，超时间窗可能导致再灌注损伤风险增加。时间计算以最后正常状态为起点，需结合急诊绿色通道快速评估。影像学评估头颅CT排除颅内出血及大面积低密度灶，必要时完善灌注成像。核心梗死体积超过大脑中动脉供血区1/3者禁忌溶栓。神经功能缺损美国国立卫生研究院卒中量表评分4-25分，且排除单纯感觉障碍或共济失调。需动态评估症状波动情况。急性期溶栓管理急救流程优化出现疑似卒中症状时立即拨打急救电话，明确告知疑似卒中，说明具体地址和患者状态。避免等待症状缓解或自行喂药，争取黄金救治时间。快速呼救与转运建立多学科协作的卒中救治团队，优化急诊分诊、影像检查、实验室检测等环节，确保患者到院后60分钟内完成溶栓评估与给药。院内绿色通道推动医院与基层医疗机构联动，完善转诊机制，确保患者在最短时间内获得适宜治疗。加强院前急救与院内救治的无缝衔接。区域协同网络临床管理指南5.静脉溶栓治疗在发病4.5小时内，阿替普酶静脉溶栓是首选方案，需严格评估出血风险并监测血压、神经功能变化。对于大血管闭塞患者，可联合机械取栓以提高血管再通率。抗血小板治疗急性期推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗（21天内），后续转为单药长期维持。需注意胃肠道出血风险，必要时加用质子泵抑制剂保护。二级预防策略包括控制高血压（目标＜140/90mmHg）、他汀类药物降脂（LDL-C＜1.8mmol/L）及抗凝治疗（房颤患者需CHA2DS2-VASc评分≥2分）。缺血性卒中管理血压紧急控制发病6小时内需将收缩压降至140mmHg以下（但不低于120mmHg），首选静脉用尼卡地平或乌拉地尔，避免血压波动导致血肿扩大。外科干预指征小脑出血（直径＞3cm）、幕上血肿（＞30ml且GCS≤12分）或脑室梗阻需考虑血肿清除术，微创穿刺引流术可降低深部出血损伤。并发症防治预防癫痫（左乙拉西坦优于苯妥英钠）、深静脉血栓（出血稳定后24-48小时启用加压弹力袜或低分子肝素）及颅内压监测（甘露醇或高渗盐水用于脑疝风险患者）。神经功能康复出血稳定后48小时启动早期康复训练，包括体位管理、吞咽功能评估及肢体被动活动，以降低挛缩和肺炎风险。脑出血治疗方案要点三病因诊断优先全脑血管造影（DSA）是金标准，需在24小时内完成以明确动脉瘤位置，CTA可作为替代方案。要点一要点二预防再出血措施绝对卧床、镇静镇痛（避免过度咳嗽或用力），尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞（发病72小时内）。脑血管痉挛管理尼莫地平持续静脉泵入（14天疗程），联合等容血液稀释和升压治疗（目标收缩压＞180mmHg）以改善脑灌注。要点三蛛网膜下腔出血处理康复与公众健康教育6.卒中康复方法运动功能训练：针对偏瘫或肌力下降患者，通过被动关节活动、平衡训练、步态矫正等方法逐步恢复肢体运动能力。早期可采用床边康复训练，后期结合器械辅助训练，需由康复治疗师根据肌力分级制定个性化方案，避免肌肉损伤。语言康复：适用于失语症或构音障碍患者，通过发音练习、听理解训练、阅读书写训练改善语言功能。运动性失语侧重口语表达训练，感觉性失语加强听理解练习，可配合手势交流等代偿方法，家属需积极参与训练过程。认知功能恢复：针对注意力障碍、记忆力减退等后遗症，采用数字记忆训练、物品分类练习、时间定向训练等方法。执行功能障碍患者可进行任务分解训练，需从简单任务开始逐步增加难度，配合家属监督提醒。居家环境改造：移除地面障碍物，卫生间安装扶手，浴室铺设防滑垫，卧床患者加装床栏。保持室内温度22-24℃、湿度50%-60%，每日通风2-3次，配备助行器、分指板等辅助工具。用药监测：长期遵医嘱服用抗血小板药物、他汀类降脂药、降压药，不得自行停药。每日监测血压（目标<140/90mmHg）、血糖（空腹<7mmol/L）、低密度脂蛋白（<1.8mmol/L），记录数据变化。康复训练计划：出院后1-3个月进行被动关节活动训练，3-6个月开展主动平衡训练，6个月后巩固期选择散步、太极拳等运动。每周3-5次专业训练，居家坚持自主练习。饮食管理：遵循低盐（每日<5克）、低脂、低糖、高纤维原则，避免咸菜、腌肉等加工食品。吞咽困难者需将食物制成糊状，细嚼慢咽；便秘患者增加芹菜、燕麦等膳食纤维摄入。护理与自我管理健康宣