脑积水患者分流管个案护理报告

脑积水患者分流管个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者刘某，女性，48岁，农民，于2024年10月12日因“头痛伴呕吐3天，行走不稳1天”入院。患者既往体健，无传染病史、遗传病家族史，否认药物过敏史。2023年5月因“颅脑外伤”在外院行“开颅血肿清除术”，术后1个月复查头颅CT提示“双侧侧脑室扩张”，诊断为“创伤性脑积水”，于2023年6月行“脑室-腹腔分流术”，术后恢复良好，出院后规律生活，未定期复查。本次入院前3天，患者劳累后出现前额部持续性胀痛，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，无咖啡样物质；1天前出现行走不稳，呈“醉酒步态”，需家人搀扶，无肢体抽搐、意识障碍，无发热、腹痛，遂来我院就诊，门诊以“脑积水术后、分流管功能异常？”收入神经外科病房。（二）现病史与既往史现病史：患者入院时主诉“头痛明显，VAS疼痛评分6分，呕吐后头痛稍缓解，行走时感觉身体向一侧偏斜”。发病以来，精神差，食欲减退，每日进食约200g，睡眠差，夜间因头痛易醒；大小便正常，近3天体重无明显变化。既往史：2023年5月因“颅脑外伤”行“开颅血肿清除术”，术后诊断“创伤性脑损伤（中度）”；2023年6月因“创伤性脑积水”行“脑室-腹腔分流术”，术后未规律服用药物；有“高血压”病史5年，平日口服“硝苯地平缓释片20mgq12h”，血压控制在130-140/80-90mmHg，入院时血压150/90mmHg，未服药。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神经系统评估：意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视、眼震；额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧腱反射对称（++），病理征未引出；行走呈“醉酒步态”，闭目站立试验阳性（不能维持10秒），指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准；脑膜刺激征阴性。分流管相关评估：右额部可见分流管穿刺点瘢痕，局部皮肤无红肿、渗液、压痛，敷料完整；沿分流管走行（右额部→耳后→颈部→胸部→腹部）触诊无压痛，未触及分流管扭曲、硬结；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀。其他系统评估：皮肤黏膜完整，弹性可，无脱水貌；口唇无发绀，咽部无充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，无移动性浊音。（四）辅助检查影像学检查：2024年10月12日头颅CT示“双侧侧脑室明显扩张，前后角径约45mm（正常参考值＜30mm），第三脑室扩张（宽约18mm），脑沟、脑回受压；分流管近端位于侧脑室额角，位置尚可，远端经皮下隧道至腹腔，末端位于肝周间隙，未见明显移位、断裂或堵塞征象”；腹部超声示“腹腔内未见明显积液，分流管远端位于肝周，无包裹性积液”。实验室检查：2024年10月12日血常规示“白细胞10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比75%（参考值50-70%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板200×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）”；电解质示“钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L）”；肝肾功能、凝血功能均正常；脑脊液检查（腰椎穿刺）示“脑脊液压力180mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞数5×10⁶/L（参考值0-8×10⁶/L），蛋白0.4g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.5mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值117-127mmol/L）”，未检出细菌、真菌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛（头痛）与脑积水导致颅内压轻度增高（脑脊液压力180mmH₂O）、分流管引流效率不足有关；依据：患者主诉前额部持续性胀痛，VAS评分6分，呕吐后症状稍缓解，头颅CT示侧脑室扩张。（二）有体液不足的风险与呕吐（每日2-3次，每次约100ml）、食欲减退（每日进食约200g）有关；依据：患者呕吐频繁，摄入减少，虽目前无脱水貌（皮肤弹性可、尿量正常），但持续呕吐易导致体液丢失，需警惕脱水。（三）有受伤的风险与脑积水导致平衡障碍（醉酒步态、闭目站立试验阳性）有关；依据：患者行走不稳，需家人搀扶，闭目站立不能维持10秒，日常活动中易发生跌倒、坠床。（四）焦虑与担心分流管功能异常、疾病预后及影响日常生活有关；依据：患者入院时反复询问“分流管是不是堵了”“以后还能不能正常干活”，睡眠差，精神萎靡，SAS焦虑量表评分70分（中度焦虑）。（五）知识缺乏（特定知识）与对分流管长期护理要点、复查要求及紧急就医指征不了解有关；依据：患者术后未定期复查，不清楚分流管维护方法，入院时询问“平时能不能弯腰提东西”“出现什么情况要来看病”。（六）潜在并发症：分流管堵塞、感染、腹腔积液分流管堵塞：与脑脊液蛋白升高、分流管位置异常或腹腔端包裹有关；依据：患者有脑积水术后病史，本次侧脑室扩张，虽目前分流管未见明显堵塞，但为分流术后常见并发症。感染：与分流管为异物、术后护理不当或机体抵抗力下降有关；依据：患者血常规白细胞及中性粒细胞轻度升高，分流管作为异物易成为感染灶，可能诱发颅内感染或腹腔感染。腹腔积液：与分流管腹腔端引流脑脊液过多、腹腔吸收能力下降有关；依据：分流管腹腔端长期引流脑脊液，若腹腔吸收不佳，可能出现腹腔积液，腹部超声虽目前未见积液，但需持续监测。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛（头痛）”的护理计划与目标护理计划：①动态监测颅内压相关症状（头痛、呕吐、意识、瞳孔），每4小时评估VAS疼痛评分；②遵医嘱使用脱水剂降低颅内压，改善头痛；③抬高床头30°，促进颅内静脉回流；④提供安静、光线柔和的环境，减少声光刺激。护理目标：48小时内患者头痛VAS评分降至3分以下，呕吐症状缓解（每日呕吐次数＜1次），颅内压相关症状无加重。（二）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理计划：①记录24小时出入量，重点监测呕吐量、尿量；②遵医嘱补液，维持体液平衡；③指导患者少量多餐进食，选择清淡、易消化食物；④观察皮肤弹性、口唇湿润度及尿量（每小时＞30ml）。护理目标：住院期间患者无脱水表现（皮肤弹性正常、口唇湿润），24小时出入量平衡（差值＜500ml），尿量维持在每日1500-2000ml。（三）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理计划：①床旁加床栏，床尾放置“防跌倒”标识；②协助患者日常活动（翻身、行走、如厕），专人陪护；③指导患者避免突然改变体位，行走时借助助行器；④评估环境安全（清除地面障碍物、保持地面干燥）。护理目标：住院期间患者无跌倒、坠床等意外伤害发生，能掌握安全行走方法，可独立借助助行器行走50米以上。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，给予情感支持；②向患者及家属讲解疾病知识（分流管功能、治疗方案），介绍成功康复案例；③鼓励家属参与护理，给予心理支持；④必要时请心理医师会诊，调整焦虑情绪。护理目标：出院前患者SAS焦虑量表评分降至50分以下（无焦虑），能主动表达对疾病的认知，睡眠质量改善（每日睡眠时间＞6小时）。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①采用“讲解+图文手册”形式，向患者及家属讲解分流管护理要点（避免剧烈运动、穿刺部位护理）；②明确复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及复查项目（头颅CT、腹部超声）；③列举紧急就医指征（剧烈头痛、呕吐、发热、意识改变等）；④让患者及家属复述护理要点，直至掌握。护理目标：出院前患者及家属能正确复述3项以上分流管护理要点、复查时间及紧急就医指征，能正确演示分流泵按压方法。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标针对“分流管堵塞”：①每日观察分流管穿刺部位及走行，触诊分流泵弹性（正常可按压、能回弹）；②监测颅内压变化，若头痛加重、侧脑室进一步扩张，及时报告医生；③遵医嘱定期复查头颅CT及腹部超声，评估分流管位置。目标：住院期间患者无分流管堵塞表现，分流泵弹性正常，侧脑室扩张无加重。针对“感染”：①严格无菌操作（更换敷料、静脉穿刺时）；②每4小时测体温，若体温＞38.5℃，及时查血常规、脑脊液；③观察分流管穿刺部位有无红肿、渗液，腹部有无压痛；④遵医嘱使用抗生素，观察用药反应。目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规恢复正常，无颅内或腹腔感染表现。针对“腹腔积液”：①每日观察腹部体征（腹胀、腹痛、移动性浊音）；②每周复查腹部超声，监测腹腔积液情况；③指导患者避免剧烈活动，减少腹腔压力波动。目标：住院期间患者无腹腔积液（腹部超声未见积液），腹部无腹胀、腹痛。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛（头痛）的护理干预病情监测与疼痛评估：入院后每4小时评估患者头痛部位、性质、VAS评分及伴随症状（呕吐、头晕），记录于护理单。入院当天8：00，患者头痛VAS评分6分，伴呕吐1次（量约100ml）；12：00评估时，头痛无缓解，VAS评分仍6分，立即报告医生，遵医嘱行腰椎穿刺测脑脊液压力180mmH₂O，排除颅内感染后，给予“20%甘露醇125mlivgttq8h”。颅内压控制干预：①甘露醇滴注时使用输液泵控制速度，125ml甘露醇要求15-20分钟内滴完，滴注过程中观察患者有无心悸、头晕，避免速度过快导致血容量骤升；②抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲影响静脉回流；③减少病房声光刺激，日间拉上窗帘，夜间关闭大灯开地灯，禁止家属大声交谈，患者入院当天夜间头痛VAS评分降至4分，未再呕吐。疼痛缓解干预：指导患者采用放松技巧（深呼吸、渐进式肌肉放松），每次10分钟，每日2次；若头痛加重，可通过听轻音乐转移注意力。入院第2天10：00，患者头痛VAS评分降至2分，呕吐症状缓解（仅晨间呕吐1次，量约50ml），遵医嘱减少甘露醇用量（改为125mlivgttq12h）。（二）体液不足风险的护理干预出入量监测：使用专用护理单记录24小时出入量，入院当天患者呕吐2次（共200ml），进食200g，饮水500ml，尿量1800ml，遵医嘱静脉补液500ml（0.9%氯化钠注射液），24小时出入量差值为-100ml，基本平衡。饮食与补液指导：指导患者每日分5-6餐进食，每餐约100-150g，选择小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥等易消化食物，避免辛辣、油腻食物；鼓励患者少量多次饮水（每次50-100ml，每日1500ml左右）。入院第3天，患者食欲改善，每日进食约500g，饮水1200ml，未再呕吐，24小时出入量平衡（入量2500ml，出量2300ml）。脱水征象观察：每日观察患者皮肤弹性（捏起手背皮肤10秒内回弹）、口唇湿润度（无干燥、皲裂）及尿量（每小时30-50ml），住院期间患者无脱水表现，电解质复查（10月15日）示钠138mmol/L、钾3.9mmol/L，均正常。（三）受伤风险的护理干预环境与防护措施：入院当天整理病房环境，清除地面杂物，卫生间放置防滑垫，床旁安装呼叫器（患者可触及）；床栏拉起两侧，床尾粘贴“防跌倒”红色标识，告知家属及陪护人员注意事项。日常活动协助：患者行走需专人陪护，每次行走前评估体力状况，指导患者双手扶床沿站立30秒，无头晕再行走；为患者准备助行器，调整高度至患者站立时肘关节弯曲30°，行走时保持身体直立，步伐缓慢。入院第4天，患者可独立借助助行器行走50米，无步态不稳加重。安全宣教：每日向患者及家属强调安全要点，如“起床时先躺30秒、坐30秒、站30秒再行走”“避免穿拖鞋或鞋底光滑的鞋子”，家属掌握协助方法后，签署“防跌倒知情同意书”。住院期间患者无跌倒、坠床发生。（四）焦虑的护理干预心理沟通与支持：入院当天与患者沟通，了解其焦虑源于“担心分流管堵塞需再次手术”“无法照顾家人”，针对担忧讲解：“目前分流管位置正常，通过脱水治疗可改善症状，暂不需要手术”“病情稳定后可逐渐恢复日常活动，不影响基本生活”；每日分享1例同类型患者康复案例（如“去年有位患者和你情况相似，出院后3个月就能正常干活了”），缓解其顾虑。家属参与与睡眠改善：鼓励患者丈夫参与护理（协助进食、陪同散步），告知家属多给予情感支持；为患者创造良好睡眠环境（夜间关闭病房大灯、减少人员走动），睡前指导患者听舒缓音乐（如轻音乐），必要时遵医嘱服用助眠药物（入院前3天口服佐匹克隆3mgqn，睡眠改善后停用）。入院第5天，患者SAS评分降至55分（轻度焦虑），每日睡眠时间约7小时；出院前SAS评分降至48分（无焦虑）。（五）知识缺乏的护理干预分流管护理知识讲解：采用“分阶段讲解+图文手册”模式，入院第2天讲解“分流管穿刺部位护理”（保持敷料清洁干燥，避免抓挠，若出现红肿、渗液及时告知）；入院第4天讲解“日常活动禁忌”（避免弯腰、提重物＞5kg、剧烈运动如跑步，防止分流管扭曲或脱落）；入院第6天讲解“分流泵按压方法”（每日按压2次，每次按压10秒，观察是否回弹，若按压无弹性需及时就医）。复查与紧急指征宣教：明确告知复查时间（出院后1个月、3个月、6个月来院查头颅CT+腹部超声），并在手册上标注；列举紧急就医指征（剧烈头痛伴喷射性呕吐、发热＞38.5℃、意识模糊、行走不稳加重、分流管部位疼痛红肿），让患者及家属复述，直至能准确说出3项以上。出院前考核，患者及家属能正确复述“分流管避免剧烈运动、穿刺部位护理、紧急就医指征”，并能正确演示分流泵按压方法。（六）潜在并发症的护理干预分流管堵塞的预防与监测：①每日触诊分流泵弹性（位于右耳后，正常按压后10秒内回弹），入院期间分流泵弹性正常，无按压阻力；②每2天观察分流管走行，无扭曲、压痛；③10月16日复查头颅CT示“侧脑室前后角径降至35mm，较入院时缩小，分流管位置正常”，无堵塞征象。感染的预防与监测：①严格无菌操作，更换分流管穿刺部位敷料时（入院第3天、第7天），用碘伏消毒3遍（范围直径＞10cm），戴无菌手套，避免污染；②每4小时测体温，入院前3天体温波动在37.0-37.5℃，遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0gq12h（10月12日-10月16日），10月15日复查血常规示“白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70%”，恢复正常；③观察穿刺部位无红肿、渗液，腹部无压痛，无颅内感染（头痛加重、颈项强直）或腹腔感染（腹痛、腹胀）表现。腹腔积液的预防与监测：①每日观察腹部体征，无腹胀、腹痛，肠鸣音正常（4-5次/分）；②10月16日复查腹部超声示“腹腔内未见积液，分流管腹腔端无包裹”；③指导患者避免长时间卧床，每日下床活动2次（每次30分钟），促进腹腔吸收脑脊液，减少积液风险。住院期间患者无腹腔积液发生。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理围绕患者脑积水分流管术后的核心问题，通过针对性干预，实现了预期目标：①头痛症状缓解（VAS评分从6分降至2分），呕吐消失；②无体液不足、跌倒等并发症；③焦虑情绪改善（SAS评分从70分降至48分）；④患者及家属掌握分流管护理知识；⑤无分流管堵塞、感染、腹腔积液等并发症，患者于2024年10月20日康复出院，出院时可独立行走100米，生活基本自理。（二）护理过程中的不足分流管功能评估的深度不足：虽每日触诊分流泵弹性，但未系统记录分流泵按压后的回弹时间，对分流管引流效率的评估仅依赖症状和影像学，缺乏更精准的动态监测（如定期测脑脊液压力）。出院后长期护理指导的细节欠缺：出院指导中虽明确了复查时间