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文档简介

运用PDCA循环提高微生物送检率神经外科2018年11月DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定

按照《二级综合医院评审标准细则》，住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合理用药管理中重点监测指标。

目前，通过每月医疗质量指标监测、数据统计反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级部门要求的30%。主题选定

通过院感数据调查，2018年1－5月份我科抗菌素使用前微生物送检率下如，远远低于二甲要求≥30%。现状把握改进期限：2018年6月1日—10月31日设定改进目标：住院患者使用抗菌药物微生物送检率≥30%目标设定科室成立抗菌药物管理小组召开“提高抗菌素药物使用前微生物送率”专题会议运用头脑风暴法分析以“人、机、料、法、环”等各环节针对现状问题逐一发言并归纳总结出主要要因。原因分析住院患者使用抗菌药物送检率低

人制度方法环医生使用抗菌药物未开具送检医嘱标本阳性率低医生积极性降低无送检率达标相关规定、奖惩无多部门联合监管机制缺少多部门未联合监管检验人员检验技术正确性护士采集标本方法正确性

标本容器培养皿质量根据讨论的结果，鱼骨图分析料标本留取后转运培养过程中环境少培训，没有意识到送检的重要性所取标本不规范患者不配合对策拟定计划对策科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩护理小组组织对正确留取标本培训检验科针对阳性率低组织室内质控评价主动申请药剂科、院感科进行使用抗菌药物微生物样本送检专项检查质控组负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报告报医院质量与安全管理委员会实施项目负责人6月1－3日6月4日6月5－30日7月8月9月10月制定并下发通知（关于提高送检率的规定）丁明亮

组织培训（如何正确留取标本）聂静雅组织室内质控“专项检查”组织送检率“专项检查”谈超雷亚丽

收集改进资料、数据分析实际效果王昌改进计划进度表（甘特图)DO第二部分对策实施寒战发热病人，使用抗菌药物，需行血培养；咳嗽、咳痰病人、ICU转入病人，使用抗菌药物行痰培养；气管切开病人，使用抗菌素前行痰培养；手术病人，手术切口有渗出液的行切口分泌物培养；放置引流管时间较长、经脉导管插管病人拔管行导管培养；必要时行尿培养及大便培养。对策实施CHECK第三部分效果评价效果评价经过改进，我科抗菌药物使用前送检率由4.62%提升至13.6%，较前改进较大，但离目标值30%仍有一定差距。ACTION第四部分标准化长效推行机制持续改进标准化制定微生物送检制度、流程，督促执行保持现有机制不变，加监督

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