三讲麻醉前用药

第三讲麻醉前用药优选第三讲麻醉前用药

镇静催眠与安定药

镇静药（sedatives）：指能解除病人烦躁不安、使之安静的药物。催眠药（hypnotics）：指能引起近似生理性睡眠的药物。安定药（tranquillizers）：指能消除病人焦虑和紧张而不抑制大脑皮层的药物。

常用药物：地西泮（diazepam，安定）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）、咪达唑仑（midazolam）等。体内过程：

1.吸收：口服吸收良好，除咪达唑仑(30%～40％)外，生物利用度均在80％以上；一般肌注给药吸收慢而不规则。镇静催眠药

苯二氮卓类

2.血浆蛋白结合率均较高：一般在80%以上；3.代谢：几乎全部肝脏代谢；某些代谢产物的t1/2更长；4.药物及其代谢产物：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。

一、神经系统

1.抗焦虑（部位：边缘系统）应用：焦虑症首选2.镇静催眠（部位：边缘系统）

优点：可产生遗忘作用；治疗指数高，对呼吸循环抑制轻；无药酶诱导作用；对REM影响较小；依赖性轻；有特异性拮抗药。药理作用和临床应用

应用：临床麻醉

（1）麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢等；（2）局部麻醉辅助用药：减轻局麻药毒性；（3）用于全麻诱导：适用于心血管功能较差者；常用地西泮、咪达唑仑；（4）复合麻醉：增强麻醉效果，减少全麻药用量，防止不良反应。

一、神经系统

3.抗惊厥、抗癫痫（部位：皮质）应用：癫痫持续状态首选4.中枢性肌肉松弛（部位：中脑）机制：减弱脑干网状结构对脊髓的易化作用。应用：中枢或局部性肌张力增强或痉挛。二、心血管系统

1.血压下降；2.降低心肌耗氧量。适用于心血管功能较差者的全麻诱导。三、呼吸系统

较巴比妥类轻，剂量过大可产生一过性呼吸暂停。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。常用药物：地西泮（diazepam，安定）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）、咪达唑仑（midazolam）等。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。镇静催眠药

苯二氮卓类胸腹壁肌肉僵硬，影响通气（芬太尼、舒芬太尼快速静注）；复合麻醉：与芬太尼、氯胺酮合用。口服吸收完全而迅速，肌内注射吸收缓慢，且效果不肯定。麻醉前用药：与哌替啶、阿托品合用；肌内注射后容易吸收，局部刺激性小。镇静药（sedatives）：指能解除病人烦躁不安、使之安静的药物。哌啶类：硫利达嗪急性中毒：昏迷和/或休克。平滑肌：能松弛许多内脏平滑肌，特别是过度活动或痉挛的平滑肌。一般剂量对心血管系统影响轻微，对低血容量、动脉硬化、高龄及重症病人，可引起血压显著下降(嗜铬细胞瘤血压显著升高)。地西泮(diazepam，安定）刺激性较强和局部静脉炎发生率较高，故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜。【体内过程】

口服吸收完全而迅速，肌内注射吸收缓慢，且效果不肯定。肌内注射必须注射到深部。易透过血-脑脊液屏障，单次用药后作用消失较快。容易透过胎盘，并可在胎儿体内蓄积。地西泮(diazepam，安定）【临床应用】1.作为麻醉前用药，口服5～10mg；2.用于麻醉辅助用药，诱导前静脉注射10～20mg；3.心律转复和局麻下施行内镜检查之前静脉注射l0mg；4.静脉注射用于全麻诱导。咪达唑仑（midazolam）

是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物。不能与硫喷妥钠等碱性药物混合。可迅速透过血-脑脊液屏障。肌内注射后容易吸收，局部刺激性小。【药理作用】

咪达唑仑具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用。其强度约为地西泮的1.5～2倍。药理效应与剂量相关。镇静药可增强其抗焦虑作用。咪达唑仑（midazolam）【临床应用】

无论口服、肌注、静注、小儿鼻腔滴入或直肠灌注均吸收完全，起效迅速，代谢率高，排泄快，作用时间短，更适于在临床麻醉应用。

1.麻醉前用药

2.全麻诱导和维持

3.局部麻醉的辅助用药

4.ICU病人镇静氟马西尼(flumazenil)

★与BZ受体有特异性亲和力，但无内在活性，通过竞争性结合BZ受体而拮抗苯二氮卓类药的抗焦虑、催眠、遗忘、呼吸抑制及抗惊厥等作用，但对巴比妥类引起的中枢抑制无效。临床用于：1.拮抗麻醉后苯二氮卓类药的残余作用，促使手术后早期清醒；

2.苯二氮卓类药过量中毒的诊断和解救。3.在ICU拮抗苯二氮卓类作用。药物及其代谢产物：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。2、抑制呼吸道腺体分泌；麻醉前用药：与哌替啶、阿托品合用；★静输即时半衰期：瑞芬太尼始终不变；迟发性运动障碍容易透过胎盘，并可在胎儿体内蓄积。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。哌啶类：硫利达嗪静脉输注中，任一时间停止输注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间。（2）房室传导：促进传导。是目前临床麻醉（前、中、后）最常用的麻醉性镇痛药。二甲胺类：氯丙嗪对心血管系统的影响均较轻，一般不影响心肌收缩力和血压。在ICU拮抗苯二氮卓类作用。

安定药吩噻嗪类

分类：二甲胺类：氯丙嗪哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪哌啶类：硫利达嗪

氯丙嗪

chlorpromazine体内过程1.吸收：口服或注射均可吸收，个体差异大。2.分布：分布全身，易透过血脑屏障。3.生物转化：主要在肝脏经肝微粒体酶代谢。4.排泄：原形及代谢产物主要经肾排泄，排泄缓慢。

药理作用

作用基础：阻断DA受体、α受体、M受体（一）对中枢神经系统的作用1.抗精神病作用2.镇吐作用：作用强大3.对体温调节的影响4.加强中枢抑制药的作用抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路

药理作用

作用基础：阻断DA受体、α受体、M受体（一）对中枢神经系统的作用1.抗精神病作用2.镇吐作用：作用强大3.对体温调节的影响4.加强中枢抑制药的作用抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路

（二）对植物神经系统的作用

阻断α肾上腺素受体：血压下降

阻断M胆碱受体：阿托品样副作用

（三）对内分泌系统的影响催乳素释放↑促性腺激素释放↓生长激素释放↓ACTH释放↓

★临床应用1.麻醉前用药和顽固性呃逆；2.低温麻醉；3.人工冬眠：冬眠合剂1号：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg；适用于高热、烦躁病人。冬眠合剂5号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，普鲁卡因500mg；适用于少尿患者。通用方：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg；适用于病情较轻的患者。

四、不良反应1.一般不良反应：2.锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍

3.神经松弛药恶性综合征：类似恶性高热。

4.急性中毒：昏迷和/或休克。丁酰苯类氟哌利多

神经安定及镇吐作用均较吩噻嗪类强；

一般剂量对心血管系统影响轻微，对低血容量、动脉硬化、高龄及重症病人，可引起血压显著下降(嗜铬细胞瘤血压显著升高)。剂量超过1mg·kg-1可引起循环抑制。应用：麻醉前用药：与哌替啶、阿托品合用；

复合麻醉：与芬太尼、氯胺酮合用。

一、阿片生物碱类镇痛药：吗啡；二、人工合成镇痛药：哌替啶、芬太尼及其衍生物；三、其他镇痛药。阿片受体激动药芬太尼及其衍生物芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼体内过程

脂溶性：舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼

血浆蛋白结合率（80%↑）★静输即时半衰期：瑞芬太尼始终不变；而其它三药则随输注时间延长而延长。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼主要在肝脏代谢，随尿和胆汁排泄，尿中原形药物排出少。瑞芬太尼在组织和血浆水解，代谢物经肾排泄。清除率不受肝肾功能的影响。

静脉输注中，任一时间停止输注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间。

芬太尼及其衍生物

是目前临床麻醉（前、中、后）最常用的麻醉性镇痛药。药理作用：

作用机制同吗啡。镇痛效力：

舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。作用维持时间：

舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼>瑞芬太尼。

优点：可产生遗忘作用；平滑肌：能松弛许多内脏平滑肌，特别是过度活动或痉挛的平滑肌。抗惊厥、抗癫痫（部位：皮质）二甲胺类：氯丙嗪通用方：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg；复合麻醉：与芬太尼、氯胺酮合用。可迅速透过血-脑脊液屏障。催眠药（hypnotics）：指能引起近似生理性睡眠的药物。瑞芬太尼在组织和血浆水解，代谢物经肾排泄。药理作用：能竞争性拮抗ACh或胆碱受体激动药对M受体的激动作用。麻醉前用药：与哌替啶、阿托品合用；作用机制同吗啡。是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物。拮抗麻醉后苯二氮卓类药的残余作用，促使手术后早期清醒；而其它三药则随输注时间延长而延长。芬太尼及其衍生物药理作用：

均具有呼吸抑制作用（呼吸频率减慢）。等效剂量时呼吸抑制程度相似，恢复时间与作用维持时间相似。对心血管系统的影响均较轻，一般不影响心肌收缩力和血压。芬太尼和舒芬太尼可引起心动过缓，但可被阿托品所对抗（与M受体有关）。芬太尼及其衍生物临床应用主要用于临床麻醉，是复合麻醉的组成部分。常用于心血管手术麻醉。瑞芬太尼由于作用时间短，停止输注后镇痛效应即消失，可在手术后改用镇痛剂量滴注。★瑞芬太尼制剂中含有甘氨酸（脊髓毒性），不能用于椎管内注射。芬太尼及其衍生物不良反应1.依赖性；2.胸腹壁肌肉僵硬，影响通气（芬太尼、舒芬太尼快速静注）；★3.延迟性呼吸抑制（芬太尼、舒芬太尼，用药后3～4h出现）。M胆碱受体阻断药从植物颠茄、曼陀罗中提取的生物碱（莨菪碱）有阿托品（消旋体）、东莨菪碱（左旋体）、和山莨菪碱（唐古特莨菪）等。

阿托品（atropine)

药理作用：能竞争性拮抗ACh或胆碱受体激动药对M受体的激动作用。1.腺体：抑制腺体分泌。