浙江省住院病历质量检查评分表

病历首页1、各项目填完整、正确、规范。2、有一处不符要求扣0.5分。科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师一般项目

A、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分。B、其它项目有缺或错写扣0.5分。主诉1）主要症状或体征简明。（1分）A、如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则须扣1分。B、主诉超过20个字扣0.5分。现病史

1）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述：伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。（1.5分）既往史1）既往一般健康情况、重要的疾病史。（1.5分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）药物过敏史必问。（2分）个人史1）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）3）个人史主要是与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史冶游史。家族史1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。A、如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员，扣0.5分。B、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分。体格检查1）项目填写完整、正确。（2分）2）专科检查情况全面、正确。（4分）3）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分诊断1）辅助检查结果。（1分）2）初步诊断合理、主次分明。（2分）3）有医师签名并注明日期（1分）4）以症状、体征待查代替诊断，扣2分。首次病程录

1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊治断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确。（1分）4）住院医师或以上的医生书写。（1分）5）首次病程录当天班内完成。（1分）上级医师查房1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3）每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）4）查房诊疗意见明确、具体。（2分）5）记录内容符合规范要求。（1分）日常病程记录1）病人自觉症状及一般情况记录，病情改变（症状、体征、化验变化）记录及分析。（3分）2）治疗效果的观察、分析记录。（1分）3）上级医生的医疗指示记录。（1分）4）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2分）5）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者4~5天记录一次。（2分）6）危重病人抢救记录详细、病危通知的合理性及记录。（2分）7）其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范。（1分）诊疗知情同意

1）非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范。（5分）2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）。（6分）3）手术知情同意书内容符合规范（手术指证、术中术后危险性及防范措施详细）（3分）4）病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录。（1分）5）麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范。（2分）6）手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。（3分）7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见，病人回病房时一般情况、术后处理、术后注意事项、患方、主刀或一助医师签名）。（2分）8）术后置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识应粘贴在手术记录中。出院记录或

死亡记录1）出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成（出院时病人全身及局部情况，出院带药及注意事项）。（4分）2）死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分）。（2分）3）死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分）A、出院医嘱需具体、复诊时间明确，不符合扣2分。B、死亡记录无死亡原因扣1分。治疗合理性1）诊治过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时。（5分）2）诊疗检查合理。（2分）3）药物使用合理（符合用药指证，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）。（8分）A、如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，此项不得分。B、使用抗生素前须有样必采、送细菌培养，不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及记录，不符合扣2分；手术预防性应用抗生素不规范扣2分。C、药物严重不良反应记录，无处理扣2分。诊断正确性1）门诊与出院诊断符合。2）入院与出院诊断符合