医学人文与沟通：内分泌科糖尿病沟通课件

一、前言演讲人2025-12-16前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“出院”到“终身”的陪伴柒总结捌医学人文与沟通：内分泌科糖尿病沟通课件前言01前言站在内分泌科的护士站向外望，每天都能看到这样的场景：血糖仪的“滴”声此起彼伏，老年患者攥着糖化血红蛋白报告反复询问“大夫，我这指标是不是又高了？”年轻妈妈推着坐轮椅的父亲，红着眼眶问“能不能别打胰岛素？他怕疼”；还有刚确诊的小伙子攥着手机说“网上说糖尿病治不好，我是不是废了？”这些声音里，有恐惧、有抗拒、有无奈，更有对“被理解”的渴望。作为内分泌科的护理工作者，我们常说“糖尿病是‘三分治，七分养’”，但这“七分养”的关键，从来不是单纯的血糖数值管理，而是让患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与健康”。这些年，我深刻体会到：当我们握着患者的手解释“为什么空腹血糖要控制在7mmol/L”时，当我们蹲下来帮独居老人调试血糖仪时，当我们耐心听完患者抱怨“这也不能吃那也不能吃”后再慢慢引导时——这些看似微小的沟通细节，恰恰是打开患者心门的钥匙。前言今天，我想用一个真实的病例贯穿整个课件，和大家聊聊：在糖尿病护理中，如何用“医学的温度”让沟通更有效，让治疗更有力量。病例介绍02病例介绍去年秋天，我分管的病房住进了68岁的李阿姨。她是由女儿搀扶着来的，进门时步态不稳，眉头皱得很紧，第一句话是：“护士，我这腿老发麻，脚脖子还肿，是不是糖尿病又严重了？”李阿姨的主诉很典型：多饮、多尿10年，加重伴双下肢麻木、水肿1月。既往史清晰——2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍，但近3个月因“胃不舒服”自行停药；高血压病史5年，未规律监测血压；否认冠心病、肾病等其他慢性病。入院时的基础数据让我们揪心：随机血糖21.3mmol/L（指尖血），空腹血糖13.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%（目标应＜7.0%）；尿常规显示尿蛋白（++），血肌酐135μmol/L（升高，提示早期肾损伤）；双下肢胫前指压性水肿（+），足部皮肤干燥，触觉减退（10g尼龙丝试验阳性），足背动脉搏动减弱。病例介绍更让我在意的是她的状态：女儿悄悄告诉我，“我妈最近总说‘活着拖累人’，夜里翻来覆去睡不着，饭也吃不下”。李阿姨自己则小声说：“护士，我是不是要透析了？我听说糖尿病肾病最后都得透析……”这是一个典型的“糖尿病管理失效”案例——既有代谢控制不佳的生理问题，又有长期疾病压力导致的心理问题，更有家庭支持与健康认知不足的社会因素。而这些，正是我们需要通过沟通去逐一拆解的。护理评估03护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估不能只盯着化验单，更要“看人”。我们从生理、心理、社会三个维度展开，用了3天时间完成系统评估。生理评估：从“数值”到“症状”的关联首先是代谢指标：空腹血糖13.7mmol/L（目标4.4-7.0）、餐后2小时血糖18.2mmol/L（目标＜10.0）、HbA1c9.2%（提示近3个月血糖控制极差）；肾功能：血肌酐升高、尿蛋白阳性，符合糖尿病肾病Ⅱ-Ⅲ期（根据Mogensen分期）；周围神经病变：双下肢麻木、触觉减退（尼龙丝试验阳性）；血管病变：足背动脉搏动减弱（提示下肢动脉粥样硬化可能）；合并症：血压165/95mmHg（未达标，目标＜140/80）。这些数值背后，是李阿姨“停药3个月”的直接后果。她告诉我：“二甲双胍吃了胃里烧得慌，我想着少吃一顿没事，谁知道越来越严重……”心理评估：恐惧与自责的交织和李阿姨的几次晨间护理谈话中，我逐渐拼凑出她的心理状态：疾病认知偏差：认为“糖尿病治不好，最终会残废/透析”（来源于小区里其他患者的“经验之谈”）；治疗挫败感：曾尝试控制饮食，但“吃杂粮粥反而更饿”，运动后“腿没力气”，觉得“努力也没用”；负罪感：反复说“我女儿工作忙，我还生病拖累她”；焦虑情绪：入睡困难（女儿说她每晚要起夜3-4次，白天没精神），常盯着血糖单发呆。有次帮她测血糖时，她突然说：“护士，我要是早听你们的，按时吃药，是不是就不会这样了？”说这话时，她的手指无意识地绞着被角，眼尾泛红——这是典型的“疾病自责”表现。社会评估：家庭支持与健康资源的局限李阿姨和女儿同住，女儿是小学老师，平时工作忙，只能晚上陪床；老伴5年前去世，没有其他子女；经济条件一般，每月药费占退休工资的1/3；获取健康知识的主要途径是“邻居聊天”和“手机短视频”（曾看过“吃某保健品能治愈糖尿病”的广告）。女儿坦言：“我们其实不懂怎么照顾她，她不愿意去医院，我们就由着她……”这反映出家庭照护者同样存在“健康知识盲区”。护理诊断04护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：1依据：自行停药、饮食控制方法错误、依赖非专业健康信息。2.知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病饮食、用药、自我监测的正确知识（与信息获取渠道单一、健康认知偏差有关）31.潜在并发症：糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足（与长期高血糖未控制有关）依据：血肌酐升高、尿蛋白阳性；双下肢麻木、触觉减退；足部皮肤干燥、足背动脉搏动减弱。2焦虑（与疾病进展、担心预后及家庭负担有关）0102在右侧编辑区输入内容依据：入睡困难、反复询问“是否会透析”“是否拖累家人”、情绪低落。依据：近1月体重下降3kg（身高158cm，体重48kg，BMI19.2，偏低），自述“不敢多吃，吃了血糖高”。4.营养失调（低于机体需要量）：与饮食控制方法不当、高血糖导致代谢紊乱有关护理目标与措施05护理目标与措施针对李阿姨的情况，我们制定了“1周内缓解焦虑、2周内掌握基础自我管理技能、住院期间避免并发症加重”的短期目标，以及“3个月内HbA1c＜7.5%、血压＜140/80mmHg、足部无溃疡”的长期目标。措施的核心是“沟通+赋能”——用沟通缓解情绪，用专业知识赋予患者“掌控感”。缓解焦虑：从“倾听”到“共情”第一天查房时，李阿姨又问：“护士，我是不是没救了？”我没有急着反驳，而是拉过椅子坐下，握着她的手说：“阿姨，我特别理解您现在的害怕——糖尿病这么多年，身体这儿不舒服那儿不舒服，换作是谁都会慌。但您知道吗？我见过很多和您情况类似的患者，只要咱们一起把血糖、血压控制好，这些症状是能慢慢改善的。”这句话说完，她的眼泪一下子掉下来：“我就怕给孩子添麻烦……”我顺势说：“您女儿每天下了班就往医院跑，给您带热粥，给您擦脚，她有多在乎您，您肯定感觉到了。咱们把身体管好，不就是帮她减轻负担吗？”之后，我们每天晨间护理时留5-10分钟听她“唠叨”：今天脚麻有没有轻点儿？昨晚睡了几个小时？想吃点什么？这种“非目的性”的沟通，让她逐渐愿意打开心扉。知识传递：从“说教”到“互动”李阿姨之前抵触用药，是因为“胃不舒服”。我们没有直接强调“必须吃药”，而是先和医生沟通，调整了用药方案（改为二甲双胍缓释片，减少胃肠道刺激），然后坐下来和她解释：“阿姨，您之前吃的是普通二甲双胍，确实可能刺激胃。现在换成缓释片，药是慢慢释放的，胃里就没那么难受了。您试试看，如果吃了3天还是不舒服，咱们再找医生调药，好不好？”饮食指导时，我们用她的餐单做例子：“您之前早上吃杂粮粥，其实粥煮得太烂，升糖反而快。咱们试试改成全麦面包+水煮蛋+一杯牛奶，这样既有营养，血糖也稳。”还带她去营养科，用食物模型教她“拳头法则”（主食一拳、蔬菜两拳、蛋白质一掌）。自我监测方面，我们把血糖仪的操作步骤拍成小视频，让她跟着学；测血糖时故意“示弱”：“阿姨，您帮我看看，这个数值是不是在4-7之间？您学得比我还快！”这种“被需要”的感觉，让她逐渐有了信心。并发症预防：从“被动观察”到“主动参与”针对糖尿病足风险，我们每天帮她检查足部：“阿姨，您看，今天脚底板没有破口，皮肤也没发红，这说明咱们保护得很好！”教她用温水（不超过37℃）泡脚，擦干后涂润肤霜，避免脚裂；告诉她“别自己剪脚指甲，让女儿帮您，剪的时候别太贴近肉”。对于肾病，我们和她一起记“出入量”：“今天喝了500ml水，尿了600ml，这样很好，说明肾脏负担不重。”解释“少吃盐、少吃高蛋白”的原因：“盐吃多了血压高，伤肾脏；蛋白吃多了，肾脏要‘加班’过滤，时间长了就累坏了。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理糖尿病的并发症像“隐形的炸弹”，但只要细心观察、及时干预，很多风险是可以避免的。在李阿姨的护理中，我们重点关注了以下三类并发症：低血糖：最常见的“急性危机”李阿姨开始用胰岛素后，我们反复强调：“心慌、出冷汗、手抖的时候，赶紧吃块糖或者饼干，15分钟后测血糖。”有天晨间护理时，她小声说：“护士，我刚才有点头晕。”一测血糖3.9mmol/L（临界值），马上给她递了块巧克力，15分钟后复测5.2mmol/L，这才放心。后来她和女儿说：“原来低血糖不是只有晕过去才算，有点不舒服就得处理，这我之前根本不知道。”糖尿病足：最易被忽视的“慢性威胁”有天她女儿给她泡脚，水放得太烫（李阿姨脚麻，感觉不到烫），我们发现后立刻制止：“阿姨脚对温度不敏感，以后泡脚前，您先用手腕试水温，不烫手背就行。”还教她们“三看”：看皮肤有没有破口、看脚趾缝有没有发红、看足背动脉搏动（用手指轻轻按足背，能感觉到跳动吗？）。糖尿病肾病：最需要“长期管理”的并发症我们每周帮李阿姨测一次尿蛋白，每月复查血肌酐。有次她看到尿蛋白从（++）变成（+），高兴得拉着我手说：“护士，我脚肿真的轻了！”这时候顺势鼓励：“这说明咱们控制血糖、血压有效果了，继续坚持，肾脏能慢慢‘歇口气’。”健康教育：从“出院”到“终身”的陪伴07健康教育：从“出院”到“终身”的陪伴李阿姨出院前，我们做了三件事：定制“个人健康手册”手册里有她的血糖目标（空腹4.4-7.0，餐后＜10.0）、用药时间表（二甲双胍缓释片早餐随餐，胰岛素晚餐前30分钟）、饮食参考食谱（具体到“早餐：1个鸡蛋+1片全麦面包+200ml无糖豆浆”）、足部护理步骤（图文结合），还有我们的联系方式（“有问题随时打电话，我们24小时在线”）。“家庭照护者培训”单独和她女儿聊了1小时：“您妈现在最需要的是鼓励，不是责备。她要是忘了测血糖，您就说‘妈，咱们今天一起测，我帮您记本子’；她要是不想吃药，您就说‘妈，吃了药咱们明天去公园遛弯儿’。”还教她用微信建了个“健康打卡群”，每天发血糖记录、饮食照片，我们定期点评。“阶段性随访计划”出院第1周：每天电话随访，确认用药、饮食是否规律；出院第2-4周：每3天随访，重点关注足部情况、血压控制；出院1个月：门诊复查，带她找医生调整胰岛素剂量；出院3个月：评估HbA1c、血肌酐，总结管理效果。出院那天，李阿姨拉着我的手说：“护士，我现在不怕了——我知道怎么管自己，也知道你们一直在。”她女儿补了一句：“以前我们总觉得看病是医生的事，现在才明白，回家后的护理更重要。”总结08总结从李阿姨的案例里，我深刻体会到：糖尿病护理的本质，是“人”的护理。我们面