妇产科临床技能：三胎妊娠护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：三胎妊娠护理课件01前言前言站在产房的走廊里，看着墙上那幅“母子平安”的剪纸，我总想起去年接诊的一位三胎妊娠孕妇——32岁的李女士。她攥着产检报告冲进诊室时，指尖都在发抖：“大夫，B超说我是三胎，可我和爱人都没做过试管，这……这风险是不是特别大？”她眼底的慌乱，让我想起这些年经手的多胎妊娠案例：随着“三孩政策”的推进，自然受孕或辅助生殖技术下的多胎妊娠比例逐渐上升，其中三胎妊娠因子宫过度膨胀、胎盘面积增大、母胎需求激增，成为产科护理中“难啃的硬骨头”。三胎妊娠的孕妇，发生妊娠期高血压、贫血、胎膜早破的风险是单胎的3-5倍；胎儿则面临早产（70%以上孕34周前分娩）、胎儿生长受限、双胎输血综合征等威胁。作为临床护士，我们不仅要监测血压、胎心这些“硬指标”，更要读懂孕妇颤抖的双手、丈夫欲言又止的眼神——护理的温度，就藏在这些细节里。今天，我想用李女士的案例为线索，和大家聊聊三胎妊娠护理的“里子”与“面子”。02病例介绍病例介绍李女士，32岁，G3P0（孕3次，产0次），自然受孕，孕12周产检时B超确诊“三绒毛膜三羊膜囊三胎妊娠”（通俗说，三个胎儿各自有独立的胎盘和羊膜囊，这种类型相对少见但并发症风险仍高）。孕24周时，她因“间断下腹紧缩感2天，加重4小时”急诊入院。入院时查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基础血压110/70mmHg）；宫高30cm（单胎孕24周宫高约24cm），腹围105cm，子宫张力高，可触及不规律宫缩（5-6分钟/次，持续20秒）；胎心监测显示三个胎儿心率分别为145次/分、150次/分、148次/分（均在正常范围）。实验室检查：血红蛋白102g/L（正常≥110g/L），尿蛋白（-），C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）。病例介绍她抓着我的手说：“护士，我头胎胎停，二胎5个月流产，这次三个孩子，我真的怕保不住……”丈夫在一旁红着眼圈补充：“她最近总说腰像断了一样，晚上翻个身都疼，我们不敢耽搁，赶紧来了。”这个病例几乎涵盖了三胎妊娠的典型问题：子宫过度膨胀引发的早产风险、贫血、心理压力，以及家庭支持系统的紧张。03护理评估护理评估面对三胎妊娠孕妇，护理评估要像剥洋葱——从外到内，层层深入。健康史评估首先追问“过去”：李女士既往孕2次均以不良结局告终，这提示她可能存在宫颈机能不全或免疫因素问题；本次妊娠是否接触过促排卵药物？她明确回答“没有”，属于自然受孕的“幸运但危险”型。身体状况评估“现在”的身体状态是重点：宫高腹围远超单胎孕周（孕24周单胎宫高约24cm，她达到30cm），提示子宫过度膨胀；不规律宫缩的出现，是早产的“预警信号”；血红蛋白102g/L（轻度贫血），与三胎胎儿对铁的需求增加有关；血压较基础值升高25/15mmHg，虽未达高血压诊断（≥140/90mmHg），但已进入“警戒区”。心理社会评估“心”的状态最容易被忽视：李女士反复询问“孩子能保到多少周？”“会不会畸形？”，手指无意识地绞着被单，这是典型的焦虑表现；丈夫全程陪同，但说话时总看妻子脸色，说明家庭支持以“顺从”为主，缺乏科学认知。胎儿评估三个胎儿的胎心、胎动（李女士自述胎动频繁但规律）、B超显示的胎儿大小（均符合孕周）是关键。但三胎妊娠中，约15%会出现“选择性胎儿生长受限”（即一个或两个胎儿发育落后），需通过超声监测胎儿腹围、脐动脉血流等指标。评估结束后，我在护理记录里写下：“患者存在早产高风险、潜在营养性贫血、焦虑情绪，需重点监测宫缩、血压及心理状态。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断：有早产的危险与子宫过度膨胀、宫缩活跃有关——李女士的不规律宫缩和子宫张力高，是早产的直接诱因。营养失调：低于机体需要量与三胎妊娠铁、蛋白质需求增加，摄入不足有关——血红蛋白102g/L，结合她自述“吃多了就胃胀”（子宫压迫胃肠导致食欲下降），支持这一诊断。焦虑与担心胎儿存活及自身健康有关——她反复追问预后，睡眠质量差（丈夫说“她每晚醒3-4次”），是焦虑的典型表现。知识缺乏：缺乏三胎妊娠自我监测及护理知识——当我问“您知道怎么数胎动吗？”时，她摇头：“就觉得动就行，没数过。”护理诊断这些诊断不是孤立的：焦虑会加重宫缩（压力激素升高刺激子宫），营养不足会降低胎儿耐受力，而知识缺乏可能导致她忽视早产征兆。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“保孕周、强营养、稳情绪、传知识”的目标：力争延长孕周至34周以上（此时胎儿存活率＞95%），纠正贫血（血红蛋白≥110g/L），焦虑评分（采用HAMA量表）降至7分以下（正常≤7分），患者掌握自我监测方法。预防早产：“宫缩狙击战”这是三胎护理的“核心战役”。体位管理：李女士入院后立即取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），抬高下肢15（减轻下肢水肿），严格限制活动（除如厕外均卧床）。她一开始坐立不安：“躺久了腰更疼。”我教她用孕妇枕垫在腰后，每2小时协助翻身，缓解压力。宫缩监测：每30分钟触诊宫缩（软-硬-软为一次），配合电子胎心监护（每4小时1次，每次20分钟）。发现宫缩频率增至3次/10分钟时，立即报告医生——这是使用宫缩抑制剂的“阈值”。药物护理：医生开具了硫酸镁（抑制宫缩）和地塞米松（促胎肺成熟）。输硫酸镁时，我每小时监测膝腱反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），并告诉她：“可能会觉得热、口干，这是正常反应，别紧张。”地塞米松需分2次肌注（间隔12小时），我特意在注射前热敷臀部，减轻疼痛。纠正贫血：“营养补给站”三胎胎儿每天需要约4mg铁（单胎2mg），李女士的饮食必须“量少质精”。饮食指导：我列了张“高铁食谱”：早餐猪肝粥（50g猪肝+100g大米）、午餐牛肉炒菠菜（100g牛肉+200g菠菜）、加餐红枣枸杞羹（20g红枣+10g枸杞），并强调“维生素C促进铁吸收，吃菠菜前先焯水（去草酸）”。她一开始嫌麻烦：“吃铁片不行吗？”我解释：“食物铁更易吸收，药物只是辅助。”药物辅助：口服多糖铁复合物（150mg/日），餐后服用（减少胃肠刺激），同时补充维生素C（100mg/日）。缓解焦虑：“心灵安抚术”我和李女士做了个“情绪日记”：每天下午3点，她记录“今天最担心的事”，我则针对问题解答。比如她写“怕三个孩子都早产”，我拿了张图表给她看：“34周出生的宝宝，90%不需要住保温箱；就算早一点，现在新生儿科技术很成熟。”她丈夫一开始只会说“别瞎想”，我教他：“你可以摸摸她的肚子说‘宝宝们都很努力’，比空安慰有用。”知识传递：“自我监测课”我做了个“三胎护理手册”，重点教她：数胎动：早中晚各1小时，3次胎动数相加×4≥30次为正常（＜20次要警惕）。宫缩识别：肚子发紧发硬，10分钟内≥2次，或伴随腰痛、下腹坠痛，立即就医。水肿观察：按压小腿前侧，凹陷＞2秒不恢复，可能是子痫前期征兆。一周后复查：宫缩消失（24小时仅2-3次无痛性宫缩），血红蛋白112g/L，HAMA评分5分，她笑着说：“现在我摸肚子能分辨是宝宝动还是宫缩了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理三胎妊娠的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。妊娠期高血压疾病（最常见，发生率30%-50%）李女士入院时BP135/85mmHg，我们每4小时监测血压（静息10分钟后测量），观察有无头痛、眼花（子痫前期征兆）。孕28周时，她突然说“太阳穴突突地疼”，测BP150/95mmHg，尿蛋白（+），立即启动子痫前期护理：左侧卧位、限制盐摄入（＜5g/日）、按医嘱静滴拉贝洛尔（控制血压＜160/110mmHg），同时备好硫酸镁（预防子痫）。胎膜早破（发生率约20%，是单胎的3倍）三胎子宫压力大，胎膜易早破。我们每天观察她的内裤（有无水样分泌物），教她“一旦流水，立即平躺，垫高臀部”。孕30周某天凌晨，她按铃说“感觉有暖流流出”，我冲过去一看，内裤湿了巴掌大一片，pH试纸变蓝（提示羊水）。立即听胎心（正常），抬高床尾30，通知医生，同时用无菌会阴垫保持清洁——最终她坚持到孕32周+5天，未发生感染。胎儿生长受限（约15%发生）每周B超监测胎儿腹围、股骨长，孕32周时发现其中一个胎儿腹围小于第10百分位（提示生长受限）。我们指导李女士增加蛋白质摄入（每天1.5g/kg体重），左侧卧位改善胎盘血流，并加强胎心监护（每天1次）——直到分娩，这个胎儿体重始终在正常低限，但没有进一步恶化。产后出血（发生率高达40%，因子宫过度膨胀收缩乏力）李女士孕34周+2天因“规律宫缩（3分钟/次，持续40秒）”剖宫产分娩，术前我们备血400ml，准备好缩宫素、卡前列素氨丁三醇（强效宫缩剂）。术中娩出三个胎儿后，立即宫体注射缩宫素20U，按摩子宫（直到变硬如“额头”），术后2小时监测出血量（280ml，正常＜500ml），才算松了口气。07健康教育健康教育出院时，李女士抱着三个粉团团的宝宝说：“护士，我现在最怕的不是带娃，是怕以后再怀孕出问题。”健康教育要“从孕期到产后，从孕妇到全家”。孕期自我监测胎动：每天固定时间数，异常立即就诊（比如突然减少50%）。01体重：每周增长0.5-0.8kg（单胎0.35-0.5kg），过快可能提示水肿或羊水过多。02症状警惕：头痛、视物模糊、右上腹疼痛（可能是子痫前期）；阴道流液（胎膜早破）；胎动减少（胎儿缺氧）。03饮食与营养1铁：产后继续补铁3个月（因孕期储备消耗大），多吃红肉、动物肝脏。2钙：每天1200mg（单胎1000mg），牛奶（500ml/日）+钙片（600mg/日）。3膳食纤维：预防便秘（子宫压迫+铁剂易导致），吃燕麦、火龙果。心理调适家庭支持：建议丈夫参与育儿（比如夜间换尿布），避免妻子“过度劳累+孤独感”。社会资源：推荐加入“多胎妈妈群”，分享经验（李女士后来成了群里的“热心大姐”）。再次妊娠指导避孕：至少间隔18个月（子宫修复需要时间）。孕前检查：宫颈机能（必要时孕前环扎）、血栓前状态（三胎易高凝）、营养储备（提前3个月补叶酸）。我给李女士发了条微信：“三个宝宝的笑声，是对你们最好的礼物。有问题随时找我。”她回复了个流泪的笑脸，我知道，这健康教育才算“扎根”了。08总结总结从李女士入院时的颤抖，到出院时的笑容，三胎妊娠护理像一场“接力赛”：产科医生、护士、营养师、新生儿科医生是队友，孕妇和家属是“主跑者”。我们不仅要“保孩子”