急救医学关键技能：群体伤分级转运课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：群体伤分级转运课件01前言前言作为一名在急诊一线摸爬滚打了12年的急救护士，我始终记得2021年那个暴雨后的清晨——318国道上一辆旅游大巴与货车相撞，17名乘客被甩出车外，现场血污混着雨水横流，哭喊声、警笛声、救护车鸣笛交织成一片。那时我抱着血压计在泥水里跑，看着同事用止血带为断肢的伤员加压，听着护士长喊：“先别都往车上抬！按颜色标记分批次转运！”也就是那一刻，我真正理解了“群体伤分级转运”不是教科书上的名词，而是一条能在生死关头“筛出最需要救命的人”的生命线。群体伤（MassCasualtyIncident,MCI）是指短时间内突发的、涉及3人及以上需要紧急医疗救助的事件，常见于交通事故、自然灾害、公共安全事件等。这类事件的特殊性在于“资源有限性”——当伤员数量远超现场医疗资源承载能力时，如何用最有限的人力、设备和转运工具，最大化挽救生命？答案就是“分级转运”：通过快速评估伤情，将伤员分为不同优先级（通常为红、黄、绿、黑四级），优先转运病情最危急、救治后生存概率高的患者，避免“轻症占资源、重症等不到救”的悲剧。前言今天，我想用自己参与过的真实案例，和大家一起拆解群体伤分级转运的全流程——从现场评估到分类标记，从转运决策到并发症防控，每一步都是生死时速里的“精准计算”。02病例介绍病例介绍2023年7月，我所在的急救中心接到指令：某化工园区管道爆炸，初步统计有25名伤员，现场火势已控制，但部分伤员仍被埋压。我们作为首批救援组抵达时，现场是这样的：时间与环境：下午3点，气温38℃，空气里弥漫着刺鼻的化学气味（后检测为苯类物质），部分区域仍有二次爆炸风险；伤员分布：12人集中在爆炸核心区（距爆点5米内），8人在缓冲区（5-20米），5人在外围（20米外）；初步观察：核心区伤员多有烧伤（Ⅱ-Ⅲ度，面积30%-80%）、开放性骨折（以胫腓骨、肱骨为主）、爆震性耳聋；缓冲区伤员可见闭合性颅脑损伤（呕吐、意识模糊）、气胸（呼吸急促、患侧呼吸音弱）；外围伤员多为软组织挫伤、轻微烧伤（Ⅰ-Ⅱ度，面积＜10%）。病例介绍最棘手的是转运资源：现场只有4辆救护车（每辆最多载2名重症）、1架医用直升机（仅能转运1名特重症），而最近的三甲医院车程需40分钟，直升机可缩短至15分钟但受天气限制（当日有雷暴预警）。此时，“分级”不仅是分类，更是“资源分配的生死题”。03护理评估护理评估群体伤的护理评估必须“快而准”，核心是“在90秒内判断伤员是否属于‘可挽救的濒危者’”。我们当时用了“START评估法”（SimpleTriageandRapidTreatment）结合“修正创伤评分（RTS）”，具体分三步：：现场安全性评估（5秒）作为护理人员，我必须先确认自身安全——爆炸现场是否有燃气泄漏？是否有未熄灭的火源？是否有建筑物二次坍塌风险？当时我们发现核心区仍有管道扭曲冒气，立即用警戒带隔离，要求所有救援人员佩戴防毒面具（后证实为苯泄漏，需防吸入性损伤）。第二步：伤情快速评估（60秒）按“呼吸-循环-意识”三大维度筛查：呼吸：观察胸廓起伏，计数30秒呼吸频率。若＜10次/分或＞30次/分（成人），标记为红色（需立即干预）；若呼吸停止但开放气道后恢复，仍标记红色；若呼吸正常但存在张力性气胸（单侧胸廓膨隆、气管偏移），也标记红色（需紧急穿刺）。循环：触摸桡动脉（优先）或颈动脉，若未触及（提示收缩压＜80mmHg），标记红色；若能触及但毛细血管再充盈时间＞2秒（提示组织灌注不足），标记黄色；若毛细血管再充盈正常（＜2秒），标记绿色。：现场安全性评估（5秒）意识：用“AVPU法”（Alert-对声音有反应-对疼痛有反应-Unresponsive）。若对疼痛无反应（如针刺甲床无退缩），标记红色；若能遵嘱动作（如“举手”），标记黄色；若仅对声音有反应（如呼唤能睁眼），标记绿色。第三步：转运能力评估（25秒）结合现场资源，判断“该伤员是否能在转运途中存活”。例如：一名Ⅲ度烧伤面积80%的患者，虽呼吸循环稳定，但转运途中可能因休克加重死亡，需优先分配救护车；而一名闭合性颅脑损伤（GCS12分）但无脑疝迹象的患者，可暂缓转运，等待第二批次救护车。当时我们的评估结果：红色（需1小时内救治）6人（包括2名张力性气胸、1名股骨开放性骨折伴大出血、2名深度烧伤合并吸入性损伤、1名肝脾破裂）；黄色（需6小时内救治）12人（包括5名闭合性颅脑损伤、3名肋骨骨折无气胸、4名Ⅱ度烧伤面积20%）；绿色（可延迟至12小时内救治）6人（软组织挫伤、Ⅰ度烧伤）；黑色（无生存可能）1人（特重度烧伤合并心脏骤停，CPR15分钟未恢复）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们针对不同分级的伤员制定了护理诊断，核心是“优先解决威胁生命的问题”：1红色伤员（6人）：2气体交换受损（与张力性气胸、吸入性损伤有关）；3组织灌注不足（与失血性休克、烧伤后毛细血管渗漏有关）；4有感染的风险（与开放性伤口、烧伤创面暴露有关）；5急性疼痛（与骨折、烧伤有关）。6黄色伤员（12人）：7潜在并发症：颅内压增高（与闭合性颅脑损伤有关）；8低效性呼吸型态（与肋骨骨折疼痛不敢呼吸有关）；9护理诊断体液不足（与烧伤渗出、呕吐有关）；01焦虑（与环境陌生、伤情未知有关）。02绿色伤员（6人）：03皮肤完整性受损（与软组织挫伤、Ⅰ度烧伤有关）；04知识缺乏（缺乏创伤后自我护理知识）；05疼痛（与软组织损伤有关）。06黑色伤员已确认临床死亡，需做好家属沟通与遗体处置，但不在转运护理范围内。0705护理目标与措施护理目标与措施群体伤转运的核心目标是“让红色伤员在‘黄金1小时’内到达医院，黄色伤员在‘白银6小时’内得到处理，绿色伤员避免因延迟转运加重伤情”。具体措施按分级实施：红色伤员（优先转运）：目标：30分钟内完成现场急救并转运，途中维持生命体征稳定。措施：气道管理：张力性气胸患者立即用14G静脉留置针在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气（我当时用的是随身携带的套管针，听见“噗”的一声，患者呼吸频率从45次/分降到28次/分）；吸入性损伤患者尽早气管插管（现场无喉镜，用了可视喉镜备用包）。止血与补液：开放性骨折伴大出血者用止血带（标记时间，每1小时放松1分钟），同时建立2条静脉通路（外周+中心静脉），快速输注乳酸林格液（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。护理目标与措施疼痛控制：静脉注射芬太尼（1-2μg/kg），避免肌注（循环差时吸收慢）。转运协调：与直升机调度中心确认天气（雷暴延迟30分钟），优先将肝脾破裂患者（需紧急手术）送上直升机，其余红色伤员分乘救护车（每车1名红色+1名黄色，避免红色单独占用资源）。黄色伤员（次优先转运）：目标：2小时内转运，途中监测病情变化，防止升级为红色。措施：颅内压监测：闭合性颅脑损伤患者取头高15，避免剧烈颠簸，每15分钟评估GCS评分（从12分降到9分需立即升级为红色）。护理目标与措施呼吸支持：肋骨骨折患者用胸带固定，指导“浅快呼吸-深慢呼吸”交替（避免肺不张），疼痛明显者给予口服布洛芬（现场无口服药，改用酮咯酸氨丁三醇肌注）。补液管理：烧伤渗出患者按“晶胶比例2:1”补充（但现场仅晶体液充足，先补乳酸林格液，记录出入量）。绿色伤员（延迟转运）：目标：4小时内转运，重点是伤口处理与心理安抚。措施：伤口护理：软组织挫伤用生理盐水冲洗+碘伏消毒，Ⅰ度烧伤涂湿润烧伤膏（现场只有磺胺嘧啶银乳膏，临时替代），覆盖无菌纱布（用三角巾替代）。疼痛管理：口服对乙酰氨基酚（现场无，用曲马多片碾碎后温水送服）。护理目标与措施心理支持：“阿姨，您的伤不重，我们先给您处理伤口，等救护车有空了马上送您去医院，您女儿已经在医院等您了。”（其实家属还未联系上，但需要给患者希望）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理转运途中是并发症的“高发期”，我曾见过伤员因颠簸导致骨折端刺破血管，也见过烧伤患者因补液不足出现少尿性肾衰。针对不同分级，我们重点观察以下并发症：红色伤员：休克进展：每5分钟测血压（用自动血压计）、每10分钟观察尿量（留置导尿），若收缩压＜90mmHg且尿量＜0.5ml/kg/h，立即加快补液（现场备有加压输液袋）。气道梗阻：吸入性损伤患者可能因喉头水肿在转运30分钟后出现喘鸣，需提前准备气管切开包（我们当时带了，但未使用）。骨折移位：股骨骨折患者用托马斯架固定，转运时专人扶持患肢（我和实习护士轮流托着，避免颠簸）。并发症的观察及护理黄色伤员：颅内压增高：若出现剧烈呕吐、双侧瞳孔不等大（一侧3mm，一侧5mm），立即头偏向一侧防误吸，静脉推注20%甘露醇（现场无，联系医院提前准备）。气胸进展：肋骨骨折患者若出现呼吸频率＞30次/分、血氧＜90%，需重新评估是否发展为张力性气胸（用便携式超声快速筛查）。绿色伤员：伤口感染：观察敷料是否渗液（黄色渗液提示感染），及时更换（现场敷料有限，只能重点更换渗液多的）。心理应激：部分患者因目睹同伴伤亡出现“闪回”（反复说“我看到他的腿断了”），需简短安抚：“您现在安全了，我们会一直陪着您。”07健康教育健康教育群体伤的健康教育要分“事前-事中-事后”三个阶段，核心是“让公众、救援者、患者都成为‘急救链’的一环”。对公众（事前）：普及“黄金4分钟”概念：心跳骤停时，第一目击者应立即CPR+使用AED（很多人不敢做，需强调“法律免责”）；学会“止血三招”：直接压迫、加压包扎、止血带（重点教止血带位置：上肢在上1/3，下肢在中上1/3，避免压到神经）；记住“撤离原则”：群体伤现场先“跑”到安全区，再“救”能救的人，避免“二次伤亡”（比如爆炸后不要返回火场救人）。对救援者（事中）：健康教育强化“分级意识”：避免因“同情轻症”耽误重症（我曾见过护士一直安慰皮外伤的孩子，却让颅内出血的老人等了20分钟）；掌握“快速评估法”：START、RTS要练到“闭眼能做”，现场混乱时不能依赖仪器（比如用手电筒照瞳孔判断意识）；做好“转运记录”：每个伤员的标记颜色、处理措施、生命体征要写在防水卡片上（现场用马克笔写在伤员手臂，避免丢失）。对患者及家属（事后）：解释“分级转运”的必要性：“您的家人被标记为黄色，不是因为不严重，而是他的情况在6小时内处理不会影响预后，我们优先送了更危急的患者。”（很多家属不理解，需要耐心沟通）；健康教育指导“后续护理”：烧伤患者出院后要避免阳光直射、坚持抗瘢痕治疗；骨折患者要定期复查X线、避免过早负重；关注心理康复：群体伤幸存者易患PTSD（创伤后应激障碍），建议出院后联系心理科（我们后来跟进了12名患者，其中3人接受了心理干预）。08总结总结写这篇课件时，我翻出了2021年那场车祸的救援记录——17名伤员中，15人存活，2人因伤势过重死亡。后来有位被我们标记为红色的老人出院时拉着我的手说：“闺女，我当时疼得快昏过去，就听见你们喊‘先抬红标’，现在想想，要不是你们