急救医学关键技能：脑疝急救甘露醇课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脑疝急救甘露醇课件01PARTONE前言前言站在急诊科的抢救室里，监护仪的滴答声总是带着一种紧迫的节奏感。我至今记得第一次参与脑疝患者抢救时的场景——患者家属攥着我的白大褂袖口，声音发颤地喊“医生，他怎么叫都不醒”；主班医生快速扫过CT片后，几乎是吼出“快推甘露醇！”那一刻，我突然明白：在脑疝这个生死时速的战场上，甘露醇不仅是一袋普通的液体，更是一把能暂时“撬开”被挤压的脑组织、为后续治疗争取时间的“救命钥匙”。脑疝，是颅内压增高的最严重后果，当脑组织因水肿、出血或肿瘤等原因被挤压，通过颅骨间隙疝入相邻区域时，患者可能在数分钟内出现呼吸骤停、心跳停止。而甘露醇作为高渗性脱水剂，通过提高血浆渗透压，促使脑组织间液向血管内转移，从而快速降低颅内压（ICP），是目前国内外指南中脑疝急救的一线用药。但这把“钥匙”如何精准使用？从评估到用药，从观察到并发症预防，每一个环节都需要护理人员的“火眼金睛”和“分秒必争”。今天，我将结合10余年急诊护理经验，通过一个真实病例，和大家拆解脑疝急救中甘露醇的应用逻辑与护理要点。02PARTONE病例介绍病例介绍去年7月的一个夜班，120送来了52岁的张师傅。家属说他“下午打麻将时突然喊头痛，接着呕吐了3次，现在叫他没反应”。我快速检查：患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）；右侧瞳孔3mm，左侧4mm，对光反射迟钝；血压185/105mmHg，心率58次/分，呼吸16次/分，呈叹息样呼吸。CT结果显示：左侧基底节区脑出血，出血量约45ml，中线结构右移1.2cm，左侧颞叶沟回疝形成（小脑幕切迹疝）。“立即建立两条静脉通路！20%甘露醇125ml，15分钟内泵完！呋塞米20mg静推！”主治医生的指令像连珠炮。我一边核对药物，一边注意到患者左侧肢体已经完全无自主活动。10分钟后甘露醇输注完毕，患者呼吸频率升至20次/分，左侧瞳孔回缩至3.5mm，对光反射稍恢复，GCS评分升至11分。这“黄金15分钟”的变化，让我更深刻体会到甘露醇在脑疝急救中的“起死回生”作用——它不是治愈，而是为手术清除血肿、降低ICP争取了关键的时间窗。03PARTONE护理评估护理评估面对脑疝患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要为后续治疗提供全面依据。结合张师傅的案例，我总结了四个评估维度：病史与诱因评估脑疝多由颅内压增高（ICP↑）进展而来，因此需快速追问：“患者近期有无头痛加重？是否有高血压、脑梗死病史？发病前是否用力排便、情绪激动？”张师傅有10年高血压史，未规律服药，发病前因麻将桌争执情绪激动，这些都是脑出血的诱因。明确诱因能帮助我们在后续护理中针对性干预（如控制血压、避免情绪波动）。身体评估——抓住“脑疝三联征”•意识状态：是反映脑功能最敏感的指标。张师傅从清醒→烦躁→浅昏迷的演变，正是ICP↑加重的表现。我们使用GCS评分动态记录（每15-30分钟一次），分值下降提示病情恶化。01•瞳孔变化：小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔短暂缩小（因动眼神经受刺激），随后散大（神经麻痹）；枕骨大孔疝则表现为双侧瞳孔忽大忽小，晚期散大固定。张师傅左侧瞳孔先散大，符合颞叶沟回疝的特征。02•生命体征：ICP↑至代偿期会出现“二慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高），失代偿期则血压下降、心率增快、呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸）。张师傅入院时血压185/105mmHg、心率58次/分，正是代偿期表现。03辅助检查评估CT/MRI是确诊脑疝的“金标准”，能明确病因（出血、肿瘤、梗死）及疝的类型；颅内压监测（有创或无创）可直接反映ICP数值（正常5-15mmHg，>20mmHg需干预）；血气分析能判断是否存在缺氧或二氧化碳潴留（缺氧会加重脑水肿）。张师傅的CT显示中线移位>1cm，提示脑疝已形成，需立即降颅压。心理与社会评估患者昏迷时，家属的情绪往往处于“崩溃边缘”。张师傅的妻子攥着他的手哭，儿子反复问“会不会成植物人”。我们需要评估家属的认知水平（是否了解脑疝的严重性）、支持系统（有无其他亲属协助），并及时沟通病情，避免因信息不对等引发医患矛盾。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，脑疝患者的护理诊断需紧扣“颅内压增高→脑疝→多器官功能受累”的病理链条。以张师傅为例，核心诊断如下：颅内压增高与脑出血导致脑组织水肿、中线移位有关依据：GCS评分9分（意识障碍），双侧瞳孔不等大（颞叶沟回疝），血压185/105mmHg（代偿期高血压）。潜在并发症：脑疝恶化与甘露醇效果不佳或出血量增加有关依据：患者仍处于浅昏迷，CT显示出血量45ml（>30ml需手术），存在继续出血风险。有皮肤完整性受损的危险与长期昏迷、自主活动减少有关依据：患者左侧肢体偏瘫，Braden评分12分（中度风险）。照顾者角色紧张与家属缺乏疾病知识、突发重症打击有关依据：家属反复询问“能救过来吗”“手术风险多大”，情绪焦虑。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张师傅，我们制定了“30分钟内初步控制颅内压，2小时内为手术创造条件”的核心目标，并围绕甘露醇使用展开精准干预。目标1：30分钟内降低颅内压，改善脑疝体征措施：•甘露醇的精准使用：严格遵循“剂量-速度-间隔”三大原则。指南推荐0.25-1g/kg（成人通常125-250ml/次），张师傅体重70kg，选择125ml（0.36g/kg）既能起效又避免过量；输注速度15-30分钟内完成（用输液泵控制，滴速约200滴/分），快速提升血浆渗透压（甘露醇半衰期约1.5小时，需每4-8小时重复给药）；注意避免外渗（外渗可致组织坏死），选择粗大静脉（如肘正中静脉），输注前后用生理盐水冲管。护理目标与措施•体位配合：抬高床头15-30（促进静脉回流），头颈部中立位（避免扭曲压迫颈静脉）。张师傅入院时头偏向一侧（防呕吐误吸），甘露醇输注时调整为头高侧卧位。•控制诱因：躁动会增加耗氧、升高ICP，遵医嘱予地西泮2.5mg静推（小剂量）；保持呼吸道通畅（吸痰前予纯氧2分钟，避免缺氧加重脑水肿）；避免用力排便（可予开塞露纳肛）。目标2：2小时内为手术清除血肿做好准备措施：•动态监测脑疝体征：每15分钟评估GCS评分、瞳孔（直径、对光反射）、生命体征。张师傅输注甘露醇后10分钟，左侧瞳孔从4mm缩至3.5mm，GCS升至11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），提示有效；若瞳孔继续散大、意识恶化，需立即报告医生（可能需急诊开颅）。护理目标与措施•监测甘露醇副作用：记录每小时尿量（正常>30ml/h，甘露醇起效后尿量可增至100-200ml/h），警惕急性肾损伤（尿量<20ml/h、血肌酐↑）；每4小时查电解质（甘露醇利尿可致低钾、低钠），张师傅输注后2小时血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），予氯化钾1g静滴补钾。目标3：住院期间无压疮发生措施：•每2小时翻身叩背（使用气垫床），骨隆突处垫软枕；•保持皮肤清洁干燥（及时清理呕吐物、汗液）；•左侧偏瘫肢体被动活动（每日3次，每次10分钟），促进血液循环。目标4：家属情绪稳定，配合治疗措施：•5分钟内完成首次病情沟通（“张师傅现在是脑出血引起的脑疝，我们已用甘露醇降颅压，接下来需要手术清除血肿，成功率约70%”）；•安排家属轮流陪护（避免过度疲劳）；•解释治疗进展（如“甘露醇用后瞳孔缩小，说明脑压下降，是好现象”），增强信心。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑疝急救中，并发症可能来自疾病本身（如脑疝恶化、呼吸衰竭）或甘露醇的副作用（如电解质紊乱、肾损伤），需“双管齐下”观察。脑疝恶化的观察表现：意识从嗜睡→浅昏迷→深昏迷（GCS≤8分）；瞳孔由不等大→双侧散大固定（对光反射消失）；呼吸由减慢→不规则→骤停（潮式呼吸→叹息样呼吸→呼吸停止）。护理：一旦出现，立即通知医生，准备气管插管、机械通气；配合紧急手术（备皮、配血、术前用药）。张师傅输注甘露醇后30分钟，意识仍未完全恢复，我们提前联系了神经外科，3小时后送手术室行血肿清除+去骨瓣减压术。电解质紊乱的观察表现：低钾（乏力、腹胀、心电图T波低平）、低钠（头痛、恶心、意识模糊）。张师傅术后第1天诉“浑身没力气”，查血钾2.9mmol/L，予口服补钾（10%氯化钾10mltid）+静脉补钾（浓度≤0.3%），3天后血钾恢复正常。护理：每日监测电解质（尤其甘露醇使用≥3天者）；鼓励进食含钾食物（香蕉、橙汁）；静脉补钾时控制速度（≤1.5g/h），避免心脏骤停。急性肾损伤的观察表现：尿量减少（<400ml/24h）、尿色加深（茶色或酱油色）、血肌酐↑（>133μmol/L）。护理：记录24小时尿量（必要时留置尿管）；避免与其他肾毒性药物联用（如氨基糖苷类抗生素）；若血肌酐持续↑，需减量或停用甘露醇，改用甘油果糖（对肾影响小）。07PARTONE健康教育健康教育脑疝患者的预后不仅取决于急性期抢救，更与恢复期管理密切相关。张师傅术后3周康复出院时，我们针对他和家属做了详细宣教：疾病知识宣教“脑疝是脑出血的严重并发症，控制血压是关键。您的高血压病史10年，以后必须每天按时吃药（如氨氯地平5mgqd），监测血压（目标<140/90mmHg），避免情绪激动、用力排便。”用药指导“甘露醇是急救药，平时不用。但如果再次出现头痛剧烈、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、看东西重影，要立即来医院，可能是颅内压又高了。”康复训练指导“左侧肢体要坚持康复锻炼（每天3次，每次30分钟），从被动活动到主动抓握，3个月内是黄金恢复期。家属要多鼓励，别让他着急。”复诊计划“术后1个月复查头颅CT，3个月查脑血管造影（看有无动脉瘤或血管畸形）。有任何不适（如抽搐、意识模糊）随时就诊。”08PARTONE总结总结站在张师傅出院时的病房门口，他妻子塞给我一袋自家种的黄瓜，说“多亏你们救了他”。这让我想起刚入职时带教老师说的：“脑疝急救是场‘与时间赛跑’的战斗，甘露醇是我们手里的‘武器’，但比武器更重要的，是护士的‘眼睛’——能在30秒内识别脑疝体征，5分钟内建立静