外科基本技能图谱：移植外科包扎课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：移植外科包扎课件01前言ONE前言作为从事移植外科护理工作十余年的老护士，我始终记得第一次独立完成移植术后患者包扎时的紧张——双手捏着无菌纱布，盯着患者腹部那道15厘米长的移植切口，耳畔回想着带教老师的叮嘱：“移植手术的包扎不是简单的覆盖伤口，它是保护吻合口、监测血运、预防感染的第一道防线，更是连接医护与患者信任的纽带。”这些年，我参与过肝移植、肾移植、胰腺移植等多类手术患者的围术期护理，深切体会到：在移植外科，每一次换药、每一次包扎都是“技术+艺术”的结合。技术体现在对包扎材料选择、压力控制、覆盖范围的精准把握；艺术则藏在对患者个体差异的关注——有的患者因长期服用激素导致皮肤菲薄，包扎时稍用力就可能压出淤痕；有的患者因移植血管位置表浅，包扎过紧会直接影响血供。今天，我想以一个具体的肝移植术后患者案例为线索，和大家分享移植外科包扎的核心要点。这不仅是一份技术指南，更是一段关于“如何用双手传递温度”的护理故事。02病例介绍ONE病例介绍去年冬天，我们科收治了52岁的王师傅。他因乙肝肝硬化失代偿期，经评估符合肝移植指征，于1月15日在全麻下行“同种异体原位肝移植术”。手术历时8小时，术中顺利，供肝热缺血时间28分钟，冷缺血时间4小时，门静脉、肝动脉、胆管吻合均一次成功。术后转入ICU，24小时后生命体征平稳（血压125/75mmHg，心率82次/分，血氧饱和度98%），遂转回普通病房。王师傅的手术切口为右上腹“人”字形切口，长约20厘米，缝合方式为皮内连续缝合，表面覆盖无菌敷料。术后第1天换药时可见：切口无渗血渗液，周围皮肤轻度水肿（皮温稍高，但无红肿热痛）；右侧肋缘下留置腹腔引流管1根（引出淡血性液体，24小时量约150ml）；左侧锁骨下静脉置管（用于免疫抑制剂输注）；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动可触及。病例介绍王师傅是家里的顶梁柱，术前反复和主管医生说：“我得赶紧好起来，女儿还等着我带外孙呢。”术后他情绪焦虑，夜间睡眠浅，总担心“包扎松了会感染，紧了会压坏新肝”。这份“小心翼翼”，正是我们制定护理计划时需要重点关注的心理背景。03护理评估ONE护理评估针对王师傅的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度进行了系统评估：生理评估1生命体征：体温36.8℃（正常），血压125/75mmHg（稳定），心率82次/分（正常范围），呼吸16次/分（平稳）。2伤口情况：切口对合良好，无裂开；周围皮肤水肿（+），无渗液、无异味；触诊切口周围组织软，无硬结（排除皮下积血）。3引流情况：腹腔引流管通畅，引流液为淡红色血清样（符合术后早期表现），24小时量150ml（未达出血阈值）；引流管周围皮肤无渗液（敷料干燥）。4疼痛评估：采用NRS数字评分法，静息状态下疼痛评分2分（轻度疼痛），咳嗽或变换体位时评分4分（中度疼痛）。5肢体血运：双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动对称（+），毛细血管再充盈时间2秒（正常）；腹部包扎区域（剑突下至耻骨联合上）皮肤颜色与对侧无差异（排除压迫导致的缺血）。心理评估王师傅术后第2天主诉“夜里总醒，怕翻身压到伤口”，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主要顾虑包括：“包扎会不会影响新肝的血供？”“换药时疼不疼？”“什么时候能自己照顾伤口？”社会支持评估王师傅的妻子全程陪护，文化程度初中，能理解基础护理操作，但对“移植术后特殊护理”（如免疫抑制剂服用、伤口观察）知识掌握不足；女儿在外地工作，每日视频关心，但无法提供直接照护。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、切口刺激有关（依据：NRS评分2-4分）。皮肤完整性受损的风险：与移植切口存在、长期服用免疫抑制剂导致皮肤修复能力下降有关（依据：患者术前有5年肝硬化病史，白蛋白32g/L，低于正常）。焦虑：与担心手术效果、预后及家庭责任有关（依据：SAS评分52分，主诉睡眠障碍）。潜在并发症：感染、出血、淋巴漏：与移植术后免疫抑制状态、手术创伤有关（依据：术后需长期服用他克莫司等免疫抑制剂，降低机体免疫力）。知识缺乏（特定）：缺乏移植术后伤口护理、包扎观察的相关知识（依据：患者及家属对“如何判断包扎松紧”“异常渗出的识别”等问题回答模糊）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施我们以“促进伤口愈合、预防并发症、缓解焦虑、提升自护能力”为核心目标，制定了针对性措施，其中“移植外科包扎”贯穿始终。目标1：术后72小时内，患者静息状态下疼痛评分≤3分，活动时≤5分。措施：疼痛管理：采用“多模式镇痛”，术后6小时开始口服加巴喷丁（100mgtid），联合切口周围局部浸润麻醉（0.25%罗哌卡因5ml），避免单纯依赖阿片类药物（减少免疫抑制副作用）。包扎配合：换药时动作轻柔，揭除旧敷料前用生理盐水浸润（减少对新生组织的牵拉）；包扎后指导患者“咳嗽时用手轻按切口两侧”（减少震动痛）。目标2：术后14天内，切口无红肿、渗液，皮肤完整性保持良好。护理目标与措施措施（重点：包扎技术）：材料选择：内层使用含银离子的抗菌敷料（吸收渗液+抑制细菌），中层用无菌纱布（4层，厚度约0.5cm），外层用弹性绷带（3M自粘弹性绷带，宽度10cm）。避免使用普通棉布绷带（吸湿性差，易滋生细菌）。包扎手法：采用“螺旋反折法”结合“8字形固定”：从切口下方（耻骨联合上）开始，螺旋向上包扎至剑突下，每圈覆盖上一圈的1/2-2/3；在引流管穿出部位（右侧肋缘下）做“8”字形环绕（避免压迫引流管）；最后用胶布固定绷带末端（避免滑动）。压力控制：以“能插入1指”为松紧度标准——过紧会导致局部皮肤发白、患者诉“勒得慌”（可能影响血运）；过松则敷料易移位，增加污染风险。王师傅第一次包扎后，我们用指压测试：按压绷带覆盖区域，皮肤可迅速恢复红润（毛细血管再充盈时间＜2秒），说明压力适宜。护理目标与措施目标3：术后3天内，患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动参与伤口观察。措施：认知干预：换药时边操作边讲解：“您看，切口愈合得很好，没有渗液，周围的水肿是正常的，就像我们手被撞了会肿一样，过几天就消了。”参与式护理：教会王师傅和妻子“看、触、问”三步法：“看”敷料是否干燥、有无渗血渗液；“触”包扎区域皮肤温度（和对侧对比，不烫就行）；“问”自己有没有“切口突然刺痛、发胀”（提示可能出血或感染）。当王师傅第一次自己观察后说“看起来和护士包的一样好”，我明显看到他松了一口气。目标4：住院期间无感染、出血、淋巴漏等并发症发生。措施：护理目标与措施感染预防：严格无菌操作（换药前手消毒2分钟，戴无菌手套）；包扎时避免敷料接触非无菌区域（如患者衣物）；术后前3天每日换药1次（观察渗出情况），3天后改为隔日换药（减少刺激）。出血监测：包扎后标记引流管刻度，每4小时记录引流量；若引流量突然增加（＞200ml/小时）或颜色变鲜红，立即通知医生（可能提示吻合口出血）。王师傅术后第2天引流液量降至80ml/24小时，颜色转淡，说明无活动性出血。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理移植术后包扎不当可能诱发或掩盖多种并发症，需重点关注以下4类：感染观察要点：切口周围皮肤红肿范围扩大（＞2cm）、皮温升高（＞37.5℃）、渗液变浑浊或有异味；患者体温＞38℃，白细胞计数＞10×10⁹/L。护理：一旦怀疑感染，立即更换为含碘敷料（如银离子敷料+碘仿纱条），加强换药频率（每日2次）；包扎时扩大覆盖范围（超出红肿边缘2cm），避免污染物接触感染灶；同时留取渗液做细菌培养+药敏，指导抗生素使用。出血观察要点：敷料表面出现片状渗血（范围＞5cm×5cm）、引流液突然增多（＞200ml/24小时）或颜色鲜红；患者血压下降、心率增快（＞100次/分）、面色苍白。护理：发现渗血后，先轻压包扎区域5分钟（判断是否为渗血还是敷料移位导致的沾染）；若渗血持续，立即通知医生，协助加压包扎（增加纱布层数至6层），同时准备输血、二次手术等抢救措施。淋巴漏观察要点：引流液呈乳白色（淋巴液），每日量＞200ml；切口周围敷料潮湿（淋巴液从皮下间隙渗出）。护理：包扎时采用“加压包扎法”（外层绷带适当加力，以患者能耐受为度），促进淋巴漏闭合；指导患者低脂肪饮食（减少淋巴液生成）；必要时请外科医生行淋巴管结扎术。皮瓣坏死观察要点：包扎区域皮肤发绀（青紫色）、温度降低（＜32℃）、毛细血管再充盈时间＞3秒；患者诉“切口周围麻木、刺痛”。护理：立即松解包扎（缓慢拆除外层绷带，避免突然减压导致血流冲击）；检查是否因绷带过紧压迫血管（如肝动脉）；若皮肤颜色无改善，联系医生行血管超声检查（排除血栓）。07健康教育ONE健康教育移植患者的康复是“医院-家庭”的延续，健康教育需贯穿住院全程，重点围绕“包扎观察”展开：1.术后早期（住院1-7天）教会患者及家属“三看”：看敷料是否干燥（有渗液及时联系护士）、看皮肤颜色（和对侧对比，不发白或发紫）、看引流管（刻度有无变化）。强调“两不”：不要自行调整绷带松紧（避免过紧或过松）、不要用手触摸敷料边缘（减少污染）。王师傅的妻子一开始总忍不住摸绷带，我们反复示范“只看不动”，她才慢慢记住。健康教育2.恢复期（住院7-14天）指导“自我检查”：每日晨起、睡前各一次，用镜子观察切口（若自己看不到，家属协助）；触摸包扎区域皮肤（温度是否正常）；感觉有无“异常胀痛”（提示可能积液）。活动指导：包扎后避免剧烈咳嗽（用手按压切口）、避免弯腰提重物（减少切口张力）；穿宽松衣物（避免摩擦敷料）。3.出院前（术后14天）发放“伤口护理手册”，图文说明“正常渗出vs异常渗出”（如淡红色血清样为正常，脓性为异常）、“正确拆换敷料步骤”（需无菌操作，建议到社区医院换药）。强调“紧急联系”：若出现“敷料2小时内渗湿1/3”“皮肤发紫”“体温＞38.5℃”，立即返院。王师傅出院时说：“以前觉得包扎就是包起来，现在才知道里面学问这么大，以后我一定按你们教的做。”08总结ONE总结这些年，我见过太多患者因一次精准的包扎加速康复，也见过因包扎不当导致的并发症——这让我更深信：移植外科的包扎，从来不是“覆盖伤口”这么简单。它是监测病情的“窗口”（通过渗液量、皮肤颜色判断有无出血或感染），是保护组织的“盾牌”（通过压力控制避免吻合口受压），更是传递信任的“桥梁”（通过轻柔的操作、耐心的讲解缓解患者焦虑）。回到王师傅的