急救医学关键技能：脑功能监护护理课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脑功能监护护理课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我从事急诊重症护理工作15年，见过太多因脑损伤而命悬一线的患者——车祸导致的颅脑挫裂伤、高血压脑出血后的意识模糊、心跳骤停后的缺血缺氧性脑病……这些病例中，有一个共同的关键词：脑功能监护。它不是简单的“看监护仪”，而是一场与时间、与死神的精准博弈。脑是人体的“司令部”，脑功能受损后，每分每秒的变化都可能决定患者的生存质量甚至生命。作为急救护理人员，我们的双手不仅要稳，更要“有感知”——能通过瞳孔的细微变化判断颅内压升高，能从呼吸节律的改变捕捉脑疝前兆，能在患者意识模糊时通过疼痛刺激评估神经功能……这些技能，是无数次临床实战中打磨出来的“直觉”，更是系统知识与严谨操作的结合。今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家聊聊脑功能监护护理的核心逻辑：从评估到干预，从并发症预防到康复支持，每一步都藏着“救命的细节”。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了一位32岁的男性患者，小李。他是工地坠落伤，头部直接撞击水泥地面。入院时间线：00:15入院时：呼之不应，双侧鼻腔有血性液体流出，右侧颞部头皮血肿约5cm×5cm，四肢无自主活动。00:20急诊CT：右侧颞顶叶脑挫裂伤（范围约4cm×3cm），硬膜下血肿（厚度约1.2cm），中线结构左移0.8cm。00:30入ICU时：GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；血压165/95mmHg（应激性升高），心率105次/分，呼吸22次/分（浅快），血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。病例介绍01:00置入颅内压监测探头（右侧额部），初始ICP28mmHg（正常≤20mmHg）；血气分析：乳酸2.8mmol/L（轻度升高），提示脑灌注不足。小李的妻子攥着我的手哭：“他早上还说要给孩子买新书包……医生，他能醒吗？”那一刻，我知道我们不仅要“救生命”，更要“护脑功能”——让他有机会回到妻子和孩子身边。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对脑损伤患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要为后续干预提供动态依据。针对小李，我们从以下维度展开：病史与致伤机制关键信息：高处坠落（直接暴力）、伤后持续昏迷（无中间清醒期）、鼻腔血性液体（提示颅底骨折可能）。这些信息提示原发性脑损伤重，继发性损伤（如脑水肿、血肿扩大）风险高。生命体征与脑灌注血压（BP）：需维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。小李MAP=（165+2×95）/3≈118mmHg，CPP=118-28=90mmHg（暂时达标，但ICP持续升高会直接降低CPP）。呼吸：浅快呼吸可能因脑水肿刺激呼吸中枢，也可能是缺氧代偿，需动态监测血氧及血气。神经系统专科评估意识状态：GCS评分是“金标准”。小李入院时GCS6分（重度昏迷），需每小时评估1次，观察是否进行性下降（提示病情恶化）。瞳孔：双侧等大（3mm）但反射迟钝，需警惕小脑幕切迹疝前驱期（典型表现为一侧瞳孔散大、对光反射消失）。运动功能：刺痛时右侧肢体无回缩（运动评分1分），左侧肢体有屈曲反应（运动评分3分），提示右侧大脑半球损伤为主。321辅助检查解读CT提示中线移位＞0.5cm，是手术指征（但患者生命体征尚平稳，需结合ICP动态变化决定是否急诊开颅）；ICP28mmHg（中度升高），需立即干预（如甘露醇脱水），若持续＞30mmHg或CPP＜60mmHg，需启动手术。全身状态评估这一步评估像“拼图”——每个指标都是一块碎片，拼起来才能看清患者的“脑功能地图”。胃肠功能：应激状态下易发生胃黏膜损伤，需监测大便潜血。四肢肌张力：双侧肌张力增高（提示脑损伤后痉挛），需预防关节挛缩；头皮血肿、可能的颅底骨折（鼻腔流液需警惕脑脊液漏），需预防颅内感染；CBADXXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，优先级从高到低：潜在并发症：脑疝（与颅内压增高、血肿扩大有关）依据：ICP28mmHg（＞20mmHg），中线移位0.8cm，GCS进行性下降风险。清理呼吸道无效（与意识障碍、咳嗽反射减弱有关）依据：患者昏迷，不能自主排痰，双肺听诊可闻及痰鸣音。有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、营养不良有关）依据：Braden评分10分（中度风险），白蛋白32g/L（偏低）。家庭应对无效（与突发重症、缺乏疾病认知有关）依据：妻子反复询问“会不会成植物人”“费用够不够”，情绪焦虑，睡眠差。5.潜在并发症：深静脉血栓（与肢体活动障碍、血流缓慢有关）依据：D-二聚体0.8mg/L（轻度升高），下肢静脉超声提示右侧腘静脉血流缓慢。这些诊断不是孤立的——脑疝是“致命威胁”，必须优先处理；但呼吸道管理不到位会加重缺氧，反过来升高颅内压；皮肤和血栓问题则影响远期康复质量。护理的艺术，就是“多线作战”时的精准排序与协同。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期救命、中期稳脑、长期促醒”的三级目标，并匹配具体措施：目标1：24小时内控制ICP≤20mmHg，预防脑疝措施：体位管理：抬高床头30（促进静脉回流），头颈部中立位（避免扭曲压迫颈静脉）。脱水治疗：20%甘露醇125mlq6h快速静滴（30分钟内滴完），用药后30分钟监测ICP（目标下降5-8mmHg）；呋塞米20mgivq12h（协同脱水，减少甘露醇肾损伤）。亚低温治疗：目标体温33-35℃（降低脑代谢，减轻脑水肿），使用降温毯+冰帽，每小时监测肛温，避免寒战（必要时用咪达唑仑镇静）。护理目标与措施限制入量：每日补液量＜2000ml（晶胶比2:1），维持尿量＞1500ml/d（避免容量过负荷）。目标2：48小时内保持呼吸道通畅，血氧饱和度≥95%措施：气道管理：立即经口气管插管（患者GCS＜8分，需人工气道保护），连接呼吸机（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O）。吸痰护理：每2小时评估痰液性状（黄色黏痰提示感染），吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免负压过大（＜150mmHg）。肺部物理治疗：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），每日2次振动排痰仪治疗（频率20Hz，时间10分钟）。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：动态评估：每4小时检查骨突处（骶尾、足跟、枕部），用Braden评分动态监测（目标≥12分）。减压护理：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身，避免头部晃动），骨突处垫水胶体敷料。营养支持：经鼻胃管予高蛋白肠内营养（瑞代1.5kcal/ml，50ml/h持续泵入），每日补充维生素C1g（促进胶原合成）。目标4：家属3天内掌握基础观察技巧，焦虑评分降低50%措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生病情沟通：每日16:00与家属开“床头会”，用图示解释脑损伤修复过程（如“脑水肿72小时达高峰，之后逐渐消退”），展示ICP、GCS的趋势图（用绿色箭头表示好转）。参与护理：教妻子“疼痛刺激法”（轻捏耳垂观察反应）、“瞳孔观察法”（用手电筒快闪看收缩速度），让她感觉“能为丈夫做些什么”。心理支持：联系医院社工，为其申请临时救助；允许她每日下午陪伴1小时（穿隔离衣，指导她轻握患者手说话：“宝宝等你回家”）。目标5：住院期间无深静脉血栓发生措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生机械预防：双下肢穿梯度压力袜（足踝部18mmHg，小腿14mmHg），每日使用气压治疗仪2次（每次30分钟）。药物预防：低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测APTT，维持在正常1.5倍内）。被动运动：每2小时做四肢关节屈伸（肩、肘、髋、膝各10次），避免暴力牵拉（防关节脱位）。这些措施像“精密仪器的调试”——每个参数、每个动作都有科学依据，差之毫厘可能谬以千里。比如亚低温治疗时，体温每降低1℃，脑代谢率下降6-7%，但降温过快会诱发寒战（反而增加耗氧）；吸痰时负压过大，可能导致颅内压骤升。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑功能监护中，并发症往往“来势汹汹”，但并非无迹可寻。我们总结了4类高风险并发症，重点关注其“早期预警信号”：脑疝（最危急）预警信号：GCS评分下降2分以上（如从6分降到4分）、一侧瞳孔散大（＞5mm）且对光反射消失、呼吸节律改变（潮式呼吸或叹息样呼吸）、血压骤升（Cushing反应：两高一低——血压高、心率慢、呼吸慢）。护理对策：立即通知医生，抬高床头至45（最大化静脉回流），快速静推20%甘露醇250ml（15分钟内滴完），准备急诊手术（备皮、配血、联系手术室）。肺部感染（最常见）预警信号：体温＞38.5℃、痰液变脓（黄色或绿色）、血氧饱和度下降（＜92%）、胸片提示新发白影。护理对策：留取痰培养（晨痰，深部咳出），加强气道湿化（呼吸机湿化罐温度37℃，湿度100%），抬高床头30（防胃内容物反流误吸），必要时行纤维支气管镜吸痰。应激性溃疡（最易忽视）预警信号：胃管回抽咖啡样液体、大便潜血阳性、血红蛋白进行性下降（＞10g/L/d）。护理对策：予奥美拉唑40mgivq12h（抑制胃酸），冰盐水+去甲肾上腺素16mg胃管注入（收缩胃黏膜血管），监测血常规（每6小时查Hb），必要时输红细胞悬液。癫痫（最隐蔽）预警信号：肢体不自主抽搐（局灶性如右手阵挛）、眼球震颤、意识突然加深（GCS下降但无ICP升高）。护理对策：立即置口咽通气管（防舌咬伤），地西泮10mgiv（5分钟内推完），持续心电监护（防癫痫持续状态导致缺氧），长期口服左乙拉西坦（0.5gbid）预防。小李住院第3天，我们发现他右侧瞳孔突然散大至5mm，对光反射消失，GCS降到4分——这是典型的小脑幕切迹疝！我们立即推注甘露醇，10分钟后联系神经外科急诊开颅清除血肿。手术很成功，术后ICP降至15mmHg，GCS逐渐回升到8分。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育脑功能监护的终点不是“出ICU”，而是“回归社会”。我们针对小李一家制定了分阶段健康教育：急性期（住院1-2周）家属教育：重点教“三看”——看意识（呼唤名字有无反应）、看瞳孔（两侧是否等大等圆）、看肢体（能否遵嘱活动）；强调“三不”——不要随意搬动头部、不要喂水喂饭（防误吸）、不要自行调整输液速度。患者刺激：即使昏迷，也要多和他说话（播放孩子的声音、家庭照片）、触摸肢体（从手到脚，每天3次，每次10分钟），促进神经功能恢复。恢复期（出院前1周）康复指导：教会家属“良肢位摆放”（患侧上肢外展、下肢稍屈）、“关节被动活动”（每日2次，每个关节10-15次）、“吞咽训练”（从冰棉签刺激咽后壁开始，逐步过渡到糊状食物）。用药指导：详细说明抗癫痫药（左乙拉西坦）、神经营养药（奥拉西坦）的剂量、时间、副作用（如皮疹、肝功能异常），强调“不能自行停药”。3.长期随访（出院后1-3个月）复诊计划：2周后复查头颅CT（看脑水肿吸收情况）、1个月后做脑电图（评估癫痫风险）、3个月后做神经心理测试（认知功能评分）。生活调整：避免剧烈运动（如跑步、爬山）、控制血压（目标＜140/90mmHg）、保证睡眠（每日7-8小时），饮食清淡（低盐低脂，多吃鱼、坚果等补脑食物）。恢复期（出院前1周）出院那天，小李已经能握妻子的手，虽然说不出话，但眼泪一直流。他妻子塞给我一盒喜糖：“等他能说话了，一定让他亲自谢您。”那一刻，我觉得所有的熬夜、所有的精细操作，都值了。XXXX有限公司202008PART.总结总结