医学影像诊断入门：急诊重症急性胰腺炎 CT 课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊重症急性胰腺炎CT课件01前言前言记得去年冬天的一个夜班，急诊室推进来一位蜷缩着身体的中年男性患者，双手紧紧按着上腹部，额头全是冷汗。他妻子哭着说：“大夫，他疼了快12小时了，一开始以为是胃病，吃了胃药不管用，后来疼得直打滚……”测体温38.5℃，血压105/68mmHg，血淀粉酶3200U/L（正常值0-125）——这已经不是普通的“胃病”了。当CT片在阅片灯上亮起时，我倒吸了一口凉气：胰腺明显肿胀，轮廓模糊，周围大片渗出，胰体尾部还可见低密度坏死灶，腹腔里甚至有少量积液。这是典型的重症急性胰腺炎（SAP），死亡率高达30%！作为急诊医护，我们太清楚SAP的凶险：它不仅是胰腺的局部炎症，更可能引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致多器官功能障碍（MODS）。而在这场与死神的赛跑中，CT堪称“关键先生”——它不仅能早期明确诊断，还能评估胰腺坏死范围、渗出程度及并发症，直接指导治疗方案的制定。今天，我想以临床一线的视角，结合真实病例，和大家聊聊急诊SAP的CT诊断与全程护理，希望能让刚入行的年轻医护少走些弯路。02病例介绍病例介绍先和大家分享我经手的这例典型SAP患者：患者张某，男，45岁，既往有胆囊结石病史（未手术），无长期饮酒史。入院前1天参加朋友聚餐，进食大量高脂饮食（红烧肉、油炸花生米）并饮用约200ml白酒，餐后2小时出现持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物），自行服用“奥美拉唑”无缓解，疼痛逐渐加重，伴发热（最高39.1℃）、腹胀、少尿（6小时尿量约150ml）。查体：急性痛苦面容，强迫蜷曲体位；全腹压痛（+）、反跳痛（+），以中上腹为著，腹肌紧张；肠鸣音减弱（1次/分）；皮肤湿冷，四肢末梢凉；巩膜无黄染。病例介绍实验室检查：血淀粉酶3200U/L，脂肪酶2800U/L（正常0-60），CRP180mg/L（正常0-10），血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.6），白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比92%；血肌酐135μmol/L（正常53-106），乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.6）；血气分析：pH7.32，BE-5mmol/L（提示代谢性酸中毒）。急诊CT（平扫+增强）：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，胰周脂肪间隙密度增高，可见条索状、斑片状渗出影；胰体尾部见多发不规则低密度区（范围约占胰腺体积的40%），增强扫描无强化（提示坏死）；腹腔少量积液（肝肾隐窝、盆腔可见液性密度影）；病例介绍Balthazar分级：E级（胰腺及胰周改变+腹腔积液）。结合Ranson评分（入院时5分：年龄>55岁+WBC>16×10⁹/L+血糖>11mmol/L+LDH>350U/L+AST>250U/L），诊断为“重症急性胰腺炎（胆源性？高脂血症性？）、腹腔感染、急性肾损伤（AKI）Ⅰ期”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键点（如容量不足、器官功能），又要关注潜在风险（如感染、营养）。健康史评估患者既往有胆囊结石史（胆源性胰腺炎诱因），本次发病前有高脂饮食+饮酒史（双重诱因），无糖尿病、高脂血症病史（但需动态监测血脂，部分SAP患者急性期血脂可应激性升高）。身体状况评估生命体征：T38.9℃（感染或SIRS），P115次/分（代偿性心率增快），R24次/分（呼吸急促，警惕ARDS），BP100/60mmHg（容量不足）；疼痛评估：视觉模拟评分（VAS）8分（剧烈疼痛），持续不缓解，与体位改变无关；腹部体征：腹胀明显（腹围95cm，入院时88cm），全腹压痛反跳痛，肠鸣音消失（提示肠麻痹）；循环状态：CVP4cmH₂O（低血容量），尿量20ml/h（AKI），皮肤弹性差，毛细血管再充盈时间>3秒；其他：无黄疸（排除胆道梗阻），无皮下瘀斑（Grey-Turner征或Cullen征未出现，提示病情尚未进展至极期）。心理社会评估患者因剧烈疼痛、陌生环境产生明显焦虑（反复询问“会不会死？”），家属因病情危重、费用问题（SAP治疗费用高）出现无助感，多次要求“用最好的药”。辅助检查动态评估除了入院CT，需关注后续指标变化：如72小时内CRP是否>150mg/L（提示坏死性胰腺炎），血钙是否持续下降（<1.8mmol/L提示预后差），降钙素原（PCT）是否升高（>2ng/ml提示细菌感染）。CT复查时间点通常在发病72小时后（评估坏死范围是否扩大）及出现新症状时（如持续高热、腹痛加重）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：急性疼痛：与胰腺炎症、坏死及腹膜刺激有关（VAS8分，强迫体位）。体液不足：与大量腹腔渗出、呕吐、禁食导致的有效循环血容量减少有关（CVP4cmH₂O，尿量<0.5ml/kg/h，皮肤湿冷）。营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能障碍及高代谢状态有关（预计病程中每日消耗约2500kcal，而肠外营养初始仅提供1500kcal）。潜在并发症：感染（腹腔/肺部）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、胰瘘（CT示胰周渗出+坏死，肠鸣音消失，呼吸频率增快）。焦虑：与病情危重、疼痛及经济压力有关（患者反复询问预后，家属频繁要求谈话）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内疼痛VAS评分≤3分，患者主诉疼痛缓解措施：禁食+胃肠减压：通过鼻胃管持续负压吸引（压力-50~-80mmHg），减少胃酸分泌，降低胰液分泌刺激；每日观察胃液量（本例入院第1天胃液约800ml），记录颜色（黄色→淡绿色提示胆汁反流）。药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（禁用吗啡，避免Oddi括约肌痉挛），每6小时1次；同时予间苯三酚80mg静滴（缓解平滑肌痉挛）。注意观察镇痛效果及不良反应（如呼吸抑制，哌替啶需监测呼吸频率≥12次/分）。非药物干预：协助患者取弯腰屈膝侧卧位（减轻腹壁张力），播放轻音乐分散注意力，床栏加护垫防止躁动时碰撞。护理目标与措施（二）目标2：24小时内纠正低血容量，CVP维持5-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：初始30分钟内输注林格液500ml（晶体液为主），随后根据CVP、血压调整速度（本例前6小时补液3000ml，CVP升至8cmH₂O，尿量增至30ml/h）。监测容量状态：每小时记录尿量、血压、心率；每2小时测CVP（使用中心静脉导管）；观察皮肤弹性、口唇湿度（本例4小时后皮肤转暖，口唇不再干裂）。警惕过度补液：SAP患者常存在毛细血管渗漏，过度补液会加重肺水肿、腹腔高压（IAH）。若腹围每小时增加>2cm或膀胱压（通过导尿管测）>20mmHg，需减慢补液速度，必要时予利尿剂（如呋塞米20mg静推）。护理目标与措施（三）目标3：住院期间营养支持达标率≥80%，血清前白蛋白≥150mg/L措施：早期肠外营养（PN）：入院48小时内予全营养混合液（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸），热卡按25kcal/kg/d计算（本例60kg，每日1500kcal），注意监测血糖（予胰岛素泵维持血糖7-10mmol/L）。过渡肠内营养（EN）：待肠鸣音恢复（本例第5天肠鸣音2次/分）、腹围无进行性增加，予鼻空肠管（经胃镜引导至Treitz韧带下20cm），从5%葡萄糖盐水50ml/h起始，逐渐过渡到短肽型肠内营养剂（如瑞代），目标量50-60ml/h（本例第7天EN达1500kcal/d，逐步减少PN）。并发症预防：EN期间每4小时回抽胃残余量（<150ml可继续），抬高床头30防反流；监测腹泻（若大便>3次/天且稀，予益生菌+蒙脱石散）。目标4：住院期间未发生严重并发症（或早期识别并干预）措施：感染预防：严格手卫生（接触患者前后必洗），定期更换胃肠减压袋（每日1次）、导尿管（每周1次）；观察体温变化（本例第3天T39.5℃，查PCT3.2ng/ml，CT提示胰周积液增多，考虑感染，予亚胺培南抗感染）。器官功能监测：每4小时查动脉血气（关注PaO₂/FiO₂，本例第4天PaO₂65mmHg，FiO₂40%，提示ARDS，予无创呼吸机辅助通气）；每日测血肌酐（本例第2天肌酐150μmol/L，予维持尿量+碳酸氢钠纠酸，未进展至透析）。目标4：住院期间未发生严重并发症（或早期识别并干预）（五）目标5：3天内患者焦虑评分（HAMA）≤14分，家属配合治疗措施：有效沟通：每日晨交班后与患者/家属谈话10分钟，用通俗语言解释病情（“胰腺现在有炎症和坏死，我们通过CT看到了，现在重点是控制炎症、补充营养”），避免使用“死亡率”等恐吓性词汇。心理支持：允许家属1人陪护（做好防护），指导其通过按摩患者肩背部、轻声安慰缓解焦虑；联系医院社工部评估经济需求（本例申请了大病救助，家属情绪明显缓和）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAP的并发症就像“不定时炸弹”，需要我们睁大眼睛“捕捉”早期信号：腹腔感染观察要点：持续高热（T>38.5℃超过72小时）、PCT>2ng/ml、腹痛加重、CT示胰周积液密度增高（出现气泡影提示脓肿）。护理：遵医嘱留取腹腔积液培养（B超引导下穿刺），保持腹腔引流管通畅（本例第5天放置腹腔双套管，每日冲洗1000ml生理盐水+甲硝唑），观察引流液性状（血性→浑浊脓性提示感染）。ARDS观察要点：呼吸频率>30次/分、氧饱和度<92%（吸空气）、PaO₂/FiO₂<300mmHg。护理：予高流量吸氧（6-8L/min）或无创通气（模式CPAP，压力8-10cmH₂O），监测血气每2小时1次；若氧合无改善（PaO₂<60mmHg），及时准备气管插管（本例第5天转为有创机械通气，设置PEEP8cmH₂O）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L。护理：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；若肌酐持续升高（>442μmol/L），联系肾内科行CRRT（本例未进展至此）。胰瘘观察要点：腹腔引流液淀粉酶>3倍血淀粉酶（本例第7天引流液淀粉酶12000U/L），引流液量突然增多（>200ml/d），周围皮肤红肿（消化液腐蚀）。护理：保持引流管低位（低于腹部），用造口粉+皮肤保护膜保护周围皮肤（本例予康惠尔粉+透明贴，未发生皮肤破损）；遵医嘱予生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h）抑制胰液分泌。07健康教育健康教育SAP患者的康复是“三分治，七分养”，健康教育必须贯穿全程：急性期（入院1-7天）STEP3STEP2STEP1解释治疗措施：“现在禁食是为了让胰腺休息，胃肠减压管可能有点难受，但能帮您减轻腹胀，一定要配合别拔管。”体位指导：“疼的时候可以侧着睡，膝盖弯起来，这样肚子会舒服些。”家属教育：“不要偷偷给患者喂水或食物，否则会加重胰腺负担。”恢复期（出院前1周）饮食指导：从无脂流质（米汤、藕粉）→低脂半流质（粥、烂面条）→低脂软食（蒸蛋、豆腐）过渡，避免油腻（如肉汤）、辛辣（如辣椒）、产气食物（如豆类）；生活方式：“戒烟戒酒，胆囊结石要尽早手术（本例出院后3个月行腹腔镜胆囊切除术），避免暴饮暴食。”症状监测：“如果再次出现腹痛、发热，马上来急诊，别耽误！”出院后随访计划：术后1个月复查CT（评估胰腺形态、有无假性囊肿）、血淀粉酶；3个月复查腹部B超（看胆道情况）；长期管理：“控制体重（本例入院时BMI28，建议减至24以下），定期查血脂（若高脂血症需服他汀）。”08总结总结回顾张某的治疗过程，从入院时的命悬一线，到3周后康复出院，CT的“火眼金睛”功不可没——它不仅帮我们明确了坏