急救医学关键技能：心包填塞课件

202X急救医学关键技能：心包填塞课件演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结XXXX有限公司202001PART.前言前言凌晨三点的急诊抢救室，监护仪的警报声突然尖锐响起。我握着血压计袖带的手微微发紧——3床的张师傅，48岁的建筑工人，2小时前因“突发胸痛1小时”入院，此刻面色苍白如纸，呼吸频率32次/分，血压竟从入院时的120/75mmHg骤降至85/50mmHg。值班医生掀开听诊器，皱眉说：“心音越来越弱了，颈静脉怒张明显，准备床旁超声！”这是我从业8年里第12次直面心包填塞的紧急场景。作为急诊科护士，我太清楚这种“心脏被勒住脖子”的急症有多凶险——正常心包腔内仅有15-50ml起润滑作用的液体，当积液或积血快速增加（哪怕仅150-200ml），心包膜因弹性有限无法扩张，腔内压力骤升，心脏舒张期充盈受阻，每搏输出量锐减，短时间内就可能引发循环衰竭甚至死亡。前言在急救医学的版图里，心包填塞是“时间依赖性”疾病：从出现症状到发生心源性休克，可能仅需数十分钟；而能否在“黄金15分钟”内识别并干预，直接决定患者生死。对护理团队而言，快速评估、精准判断、高效配合，是守住生命防线的关键。今天，我想以亲身经历的病例为线索，和大家聊聊这个“无声却致命”的急救关键技能。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍让我们回到那个紧张的夜班。患者张某，男，48岁，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛1小时，伴恶心、大汗”。家属说他近3天有低热、咳嗽，自服“感冒药”未缓解。现病史：入院前1小时搬砖时突感胸痛，程度剧烈，前倾坐位稍缓解，无放射痛；伴恶心、呕吐1次（胃内容物），全身湿冷。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认外伤史。入院时体格检查：T37.8℃，P112次/分（律齐），R24次/分，BP120/75mmHg；急性病容，强迫坐位，口唇轻度发绀；颈静脉充盈（半卧位30时可见颈静脉搏动达下颌角）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界叩诊不清，心音低钝遥远，未闻及杂音；腹软无压痛，肝颈静脉回流征阳性；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒。辅助检查：病例介绍心电图：窦性心动过速，肢体导联低电压，ST段普遍抬高0.1-0.2mV（无对应导联压低）；床旁超声（入院30分钟）：心包腔内可见液性暗区，右心室前壁、左心室后壁均探及，舒张期暗区最大深度约2.1cm，右心房、右心室舒张期塌陷征（+）；心肌酶：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常＜25）；血常规：WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%。结合病史（前驱感染史）、体征（颈静脉怒张、心音遥远、血压下降）及超声结果，医生迅速诊断为“急性心包炎伴心脏压塞（心包填塞）”，立即启动急救流程：开放两条静脉通路、备血、联系超声科床旁引导下行心包穿刺引流。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对心包填塞患者，护理评估需“分秒必争”，既要抓住典型体征，又要关注动态变化。结合本例，我从三方面展开评估：健康史与致病因素患者近3天有低热、咳嗽，提示可能存在病毒或细菌感染（后续心包积液培养证实为柯萨奇B病毒），而急性心包炎是本例心包填塞的主因。此外，需排除其他常见病因：创伤（本例无外伤史，可排除）；肿瘤（患者无体重下降、消耗表现，暂不考虑）；术后或抗凝相关出血（无手术及抗凝药物使用史）。身体状况评估——抓住“三联征”与“隐性信号”心包填塞的典型“贝克三联征”（Beck’striad）是低血压、颈静脉怒张、心音遥远，但临床中患者可能因代偿机制（如交感神经兴奋）仅表现部分体征，需结合其他线索：循环状态：监测血压时发现“奇脉”（吸气时收缩压下降＞10mmHg），本例吸气末血压从85/50mmHg降至72/45mmHg，这是心包腔内压力限制心室充盈的重要体征；静脉回流受阻：半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm（肝颈静脉回流征阳性），提示中心静脉压（CVP）升高；心功能代偿：心率增快（112次/分）是早期代偿表现，若心率逐渐减慢，常提示代偿衰竭；身体状况评估——抓住“三联征”与“隐性信号”组织灌注：四肢末梢凉、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）、尿量减少（本例入院1小时尿量仅20ml），均提示外周灌注不足。心理社会状况评估患者因剧烈胸痛、呼吸困难产生强烈恐惧，反复抓握家属手臂说“我是不是快死了”；家属因病情突变陷入慌乱，多次询问“会不会抢救不过来”。焦虑情绪会进一步增加心肌耗氧，影响救治配合度，需及时干预。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断依据：呼吸频率增快（32次/分）、口唇发绀、强迫坐位（减轻膈肌对心脏的压迫）。气体交换受损与肺淤血、缺氧及呼吸做功增加有关依据：血压下降（85/50mmHg）、奇脉、四肢末梢凉、尿量减少。心输出量减少与心包腔内压力增高导致心室舒张期充盈受限有关基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的核心问题可归纳为：急性疼痛与心包炎症刺激、心包膜牵拉有关依据：主诉“胸骨后压榨样疼痛”，疼痛评分（NRS）7分（0-10分）。焦虑与突然发病、病情危重及环境陌生有关依据：患者反复询问“能不能活”，家属情绪激动、言语颤抖。潜在并发症：心源性休克、心律失常、心包再填塞依据：心包填塞未解除时，心输出量持续下降可能导致多器官灌注不足；炎症或穿刺刺激可能诱发室性早搏、房室传导阻滞等；引流后心包膜可能继续渗液。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，护理团队需与医生紧密配合，以“快速解除心包填塞、维持循环稳定、缓解症状、安抚情绪”为核心目标，分阶段实施措施：目标1：30分钟内改善心输出量，维持收缩压＞90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h快速补液：建立两条18G静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物），遵医嘱予生理盐水500ml快速静滴（15-20ml/kg/h），提升前负荷（注意：心包填塞时补液仅为临时措施，不可过量，否则可能加重心包压力）；准备心包穿刺：协助超声定位（本例选择剑突下进针点），备齐穿刺包、无菌手套、50ml注射器、引流袋；连接心电监护，持续监测心率、血压、血氧；护理目标与措施用药配合：若血压持续＜90mmHg，遵医嘱予多巴胺2-5μg/kg/min泵入，提升心肌收缩力（需密切监测心率，避免过度增快加重耗氧）。目标2：2小时内呼吸频率降至20-24次/分，血氧饱和度＞95%体位护理：协助患者取半坐卧位（45），减少回心血量，降低膈肌对肺的压迫；氧疗支持：予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），维持SpO₂＞95%；若呼吸窘迫加重，准备无创呼吸机辅助通气；疼痛管理：疼痛会刺激呼吸频率增快，遵医嘱予布洛芬300mg口服（本例无消化道出血禁忌），必要时予吗啡2-4mg静推（需监测呼吸抑制）。目标3：30分钟内疼痛评分降至≤4分评估疼痛：动态使用NRS评分，观察疼痛性质（是否随呼吸、体位改变加重）；护理目标与措施非药物干预：指导患者缓慢深呼吸，家属轻拍背部安抚；关闭抢救室强光，减少噪音刺激；药物镇痛：本例予布洛芬后30分钟疼痛评分降至5分，1小时后降至3分，未再诉剧烈疼痛。目标4：3小时内患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗有效沟通：用简单易懂的语言解释病情（“您的心脏被周围的积液压得有点紧，我们马上做穿刺把积液引出来，症状会很快缓解”），避免使用“病危”“可能死亡”等刺激性词汇；家属安抚：安排1名护士陪同家属，告知当前急救措施及预期进展（“穿刺大约需要20分钟，之后血压和呼吸会逐渐稳定”），允许家属握患者的手传递支持；环境控制：减少无关人员进出抢救室，操作时遮挡患者隐私，降低陌生环境带来的恐惧。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理心包填塞的救治过程中，并发症可能随时发生，护理团队需“眼观六路、耳听八方”：心包穿刺相关并发症心脏或血管损伤：穿刺时若患者突然出现室性早搏、血压骤降，可能提示针尖刺伤心肌或冠状血管。需立即停止操作，通知医生；准备除颤仪、肾上腺素等急救药品；01感染：严格无菌操作，穿刺后观察穿刺点有无红肿、渗液；本例穿刺后予碘伏消毒，无菌敷贴覆盖，每24小时换药1次，未发生感染；02复张性肺水肿：快速引流大量积液（＞500ml）可能导致肺组织快速复张，引发肺水肿（表现为突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）。需控制引流速度（首次引流＜300ml），引流过程中密切观察呼吸、血氧变化。03心源性休克若心包填塞未及时解除，心输出量持续下降可导致休克（血压＜90/60mmHg、意识模糊、尿量＜0.5ml/kg/h）。需：每15分钟监测血压、心率、CVP（本例通过颈静脉充盈度粗略评估）；记录24小时出入量，维持出入量负平衡（避免容量过负荷）；若已行心包引流但血压仍低，需考虑合并心肌损伤，遵医嘱予正性肌力药物（如去甲肾上腺素）。心律失常持续心电监护，重点观察ST-T段变化、QRS波形态；02备好胺碘酮、阿托品等抗心律失常药物，除颤仪置于床旁；03心包炎症或穿刺刺激可能诱发室性心动过速、房室传导阻滞。需：01本例引流后心率逐渐降至92次/分，未出现恶性心律失常。04XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育经过1小时急救，张某成功引出暗红色心包积液约350ml，血压回升至105/68mmHg，呼吸频率降至20次/分，胸痛明显缓解。转入CCU后，健康教育需分阶段推进：急性期（穿刺后24小时）030201体位与活动：取半卧位，避免剧烈咳嗽、翻身（防止穿刺管移位）；穿刺侧肢体限制活动（本例穿刺点在剑突下，无肢体限制）；症状监测：教会患者及家属观察“预警信号”——若再次出现胸痛加剧、呼吸困难、颈静脉充盈，立即呼叫医护；用药指导：解释抗炎（泼尼松）、抗病毒（阿昔洛韦）药物的作用及副作用（如激素需餐后服用，避免胃黏膜损伤）。恢复期（出院前）01病因预防：本例因病毒感染诱发，需告知“感冒后若出现持续胸痛、发热，需及时就医，避免发展为心包炎”；生活方式：1个月内避免重体力劳动（如搬运、剧烈运动）；均衡饮食，补充蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）促进恢复；随访计划：出院后2周复查心脏超声（评估心包积液吸收情况）、心电图；若出现乏力、活动后气促，随时就诊。0203心理支持张某出院前仍有担忧：“以后还能搬砖吗？”需耐心解释：“规范治疗后，大多数心包炎患者可完全康复，但3个月内避免重体力劳动，待超声确认心包无积液、心功能正常后，可逐步恢复工作。”同时鼓励家属多陪伴，减少患者焦虑。XXXX有限公司202008PART.总结总结从那个紧张的夜班到张某康复出院，这段经历让我更深刻理解：心包填塞的救治，是“分秒必争的团队