医学影像诊断入门：老年冠心病影像课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：老年冠心病影像课件01ONE前言

前言我在心血管内科工作了十余年，每天面对最多的就是老年患者。记得刚入职时，带教老师指着一张冠脉CTA图像对我说：“这些细细的血管里藏着老人的命门——冠心病在65岁以上人群中患病率超过30%，而影像检查是我们打开这扇门的钥匙。”这句话至今仍刻在我心里。老年冠心病的特殊性在于“老”与“病”的叠加：动脉硬化更重、合并症更多（高血压、糖尿病、肾功能不全）、症状更不典型（可能没有典型胸痛，而是牙痛、上腹不适甚至乏力）。这时候，影像诊断的价值就不仅是“确诊”，更是“精准”——明确病变位置、狭窄程度、心肌缺血范围，甚至预判风险。

前言作为护理人员，我们或许不直接操作CT或MRI，但必须看懂影像报告的关键数据：比如“前降支近段75%狭窄”意味着什么？“心肌灌注延迟”提示哪些护理重点？这些知识能让我们在临床观察、健康指导时更有针对性。今天，我想用一个真实病例串起这些内容，带大家从影像视角理解老年冠心病的护理逻辑。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科收了一位78岁的王爷爷。他是退休教师，平时性格开朗，爱下象棋，但近1个月总说“胸口发闷，像压了块砖”，尤其是下棋激动时。子女不放心，带他来做检查。主诉：活动后胸闷1月，加重3天（爬2层楼即感不适，休息5分钟缓解）。既往史：高血压15年（最高160/95mmHg，规律服用氨氯地平），2型糖尿病10年（口服二甲双胍），否认心梗史。查体：BP145/85mmHg，HR78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。初步检查：心电图提示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.05mV；心肌酶谱正常；NT-proBNP350pg/ml（略高于正常）。

病例介绍为明确冠脉病变，我们给王爷爷做了冠脉CTA（CT血管造影）。影像科报告显示：左前降支（LAD）近段混合斑块，管腔狭窄约70%；右冠状动脉（RCA）中段非钙化斑块，狭窄约50%；左旋支（LCX）远端少许钙化斑块，狭窄<30%。此外，心脏MRI提示“下壁心肌灌注轻度延迟”。看到报告时，王爷爷的女儿紧张地问我：“70%狭窄是不是要放支架？灌注延迟是不是心肌已经坏死了？”我指着CTA图像上那根像被“挤扁”的血管解释：“70%是临界值，是否手术要结合症状和心肌缺血程度。灌注延迟说明下壁心肌供血不够，但还没到坏死，及时干预能逆转。”03ONE护理评估

护理评估面对王爷爷这样的老年冠心病患者，护理评估必须“多维度”——既要关注影像提示的病变，也要结合生理、心理、社会因素。

基于影像的病情评估从CTA和MRI结果看，王爷爷的核心问题是左前降支中重度狭窄导致的心肌缺血。前降支负责左心室前壁、心尖部的供血，这部分是心脏收缩的“主力”，狭窄70%意味着安静时血流勉强够用，但活动、情绪激动时（耗氧增加）就会“供不应求”，所以他爬楼、下棋时会胸闷。MRI的灌注延迟提示下壁（由右冠脉供血）也存在慢性缺血，这和RCA中段50%狭窄相关。

生理状态评估老年患者的生理衰退会放大病情风险：王爷爷78岁，血管弹性差（动脉硬化）、自主神经调节弱（突然起身易低血压）、肾功能减退（造影剂排泄慢，需警惕肾损伤）、血糖控制一般（空腹7.8mmol/L）——高血糖会加速血管内皮损伤。

心理社会评估王爷爷是知识分子，对疾病有一定认知，但仍有顾虑：“我平时身体挺好，怎么突然血管就堵了？”他担心“放支架伤身体”，也怕给子女添麻烦。子女工作忙，主要由老伴照顾，老伴68岁，有高血压，护理能力有限。04ONE护理诊断

护理诊断结合评估，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：012.活动无耐力与心肌供氧不足、老年体能下降有关（表现：爬2层楼即感不适）034.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、造影剂肾病（高危因素：重度狭窄、糖尿病、肾功能减退）051.疼痛/胸闷与心肌缺血缺氧有关（主要依据：活动后胸闷，CTA提示70%狭窄）023.焦虑与疾病不确定性、担心预后有关（王爷爷反复询问“会不会心梗”）045.知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病影像意义、用药及生活方式管理的知识（子女问“狭窄70%要不要手术”“灌注延迟怎么处理”）0605ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标1：3天内患者主诉胸闷发作次数减少50%，程度减轻（从“压砖感”到“轻微发紧”）措施：症状观察：记录胸闷发作时间、诱因（如活动量、情绪）、持续时间、缓解方式，与影像提示的“活动后缺血”对照。王爷爷下棋时易激动，我们建议他“下棋时设个闹钟，每20分钟起来走走”。用药护理：遵医嘱予硝酸甘油（发作时舌下含服）、β受体阻滞剂（美托洛尔，降低心肌耗氧）、他汀（稳定斑块）。特别注意美托洛尔的心率监测（目标静息心率55-60次/分，避免过低导致乏力）。

护理目标与措施氧疗支持：活动后胸闷时予低流量吸氧（2L/min），提升血氧含量，缓解心肌缺氧——就像给“缺血的心肌”送氧气罐。目标2：1周内患者能完成“慢走100米无胸闷”的活动目标（逐步恢复日常活动）措施：运动评估：结合影像（狭窄位置、心肌灌注）制定运动处方。前降支70%狭窄患者需避免剧烈运动，但低强度活动（慢走、太极拳）可促进侧支循环。我们用“Borg量表”教王爷爷自我监测：“如果胸闷评分≤3分（0-10分），可以继续；≥4分就停下。”渐进训练：从床边坐起（第1天）→室内慢走10步（第2天）→走廊慢走50米（第3天）→病房外慢走100米（第5天），每次监测心率、血压、症状。王爷爷第3天走到50米时说“有点发紧”，我们立即停下，分析是走得太快（步速80步/分），调整为60步/分后再试，顺利完成。

护理目标与措施目标3：患者焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）措施：影像科普：用CTA图像给王爷爷和家属讲解：“您看这根血管（LAD）像水管被水垢堵了70%，但还没完全堵死。现在吃药、控制好血压血糖，能让‘水垢’不继续长大，甚至部分缩小。”成功案例分享：请同病房一位80岁、类似病情的爷爷分享经验：“我坚持吃药、每天遛弯，3年没犯过胸闷。”王爷爷听后说：“他能行，我也能。”家庭支持：教老伴“情绪安抚技巧”——当王爷爷担心时，不直接说“别瞎想”，而是说“咱们按医生说的做，定期复查，有问题及时处理”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理老年冠心病患者的并发症就像“隐藏的雷”，影像提示的病变越重，风险越高。结合王爷爷的情况，我们重点关注以下几点：

急性心肌梗死（AMI）预警信号：胸闷持续>20分钟不缓解、伴大汗/恶心/牙痛（不典型症状）、心电图ST段抬高（与之前CTA的非ST段抬高型不同）。护理关键：立即停止活动，取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min）；3分钟内完成心电图、心肌酶快速检测；准备急救药物（吗啡镇痛、阿司匹林300mg嚼服）；联系导管室（若符合指征，需在90分钟内开通血管）。

心律失常前降支狭窄影响左心室供血，可能导致心肌电活动异常。王爷爷入院时动态心电图提示偶发室早（2次/小时），需警惕进展为室速。观察重点：听诊心率、心律（有无漏跳、不齐）；监测指尖血氧（缺氧会诱发心律失常）；记录患者主诉（“心跳乱了”“头晕”）；避免诱因：便秘（用力排便增加心脏负担）、低钾（糖尿病患者易低钾，需监测血钾）。

造影剂肾病（CIN）王爷爷有糖尿病、肾功能轻度异常（血肌酐110μmol/L），做CTA时用了造影剂，需警惕CIN（造影后48-72小时血肌酐升高≥25%）。预防措施：检查前4小时开始静脉输注生理盐水（1ml/kg/h），促进造影剂排泄；避免同时使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；检查后监测尿量（≥0.5ml/kg/h），记录24小时出入量；3天后复查血肌酐，对比基线值。07ONE健康教育

健康教育出院前，王爷爷拉着我的手说：“闺女，我回家后该注意啥？您得给我讲清楚。”健康教育必须“老人能听懂、家属能监督”，我们结合影像结果做了个性化指导：

“看影像，懂用药”——为什么要吃这些药？他汀（阿托伐他汀）：CTA显示“混合斑块”（既有软斑块又有硬斑块），软斑块易破裂，他汀能“稳定斑块”，就像给斑块“包上一层膜”。需定期查血脂（LDL-C目标<1.8mmol/L）、肝功能（转氨酶>3倍停药）。阿司匹林：预防血小板聚集（斑块破裂时血小板会“堵车”，形成血栓）。注意观察有无黑便、牙龈出血（出血风险）。美托洛尔：CTA的70%狭窄意味着心脏“供血能力有限”，美托洛尔能“减慢心跳、减少消耗”，让心脏“省着用”。不能突然停药（会反跳性心率加快，诱发心梗）。

“看症状，对影像”——哪些情况必须就医？胸闷加重（原来走100米发作，现在走50米就发作）——可能狭窄进展；01夜间平卧时胸闷（需坐起缓解）——可能出现心功能不全（MRI灌注延迟提示心肌长期缺血，可能影响收缩功能）；02持续牙痛、上腹不适（无牙病、胃病诱因）——老年冠心病的“不典型症状”，可能是心肌缺血放射痛。03

“生活细节，护血管”——从厨房到客厅的注意事项饮食：少盐（每日<5g）、少糖（不吃甜饮料）、少饱和脂肪（不吃动物内脏、肥肉）。王爷爷爱吃红烧肉，我们建议“用鱼肉、去皮鸡肉代替，每周吃1次瘦肉”。01运动：每天慢走30分钟（步速60步/分），避开清晨6-10点（血压高峰期）。02情绪：下棋时设“时间闹钟”（每30分钟休息5分钟），避免过度激动——情绪波动会让血压升高、心率加快，相当于“给缺血的血管加压”。0308ONE总结

总结写这份课件时，我总想起王爷爷出院那天的笑容。他举着复查的心电图说：“闺女，你看，ST段没再压低！”这让我更深刻地理解：医学影像不仅是诊断工具，更是连接医护、患者、家属的“语言”。对于老年冠心病患者，护理的核心是“基于影像的精准照护”——从CTA的狭窄程度判断活动耐力，从MRI的灌注延迟预见潜在心功能问题，从斑块性质（软/硬）指导用药重点。同时，我们要看到影像背后的“人”：王爷爷爱下棋，