医学影像诊断入门：主动脉夹层 CTA 课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：主动脉夹层CTA课件01前言前言我在影像科工作了十二年，见过太多急危重症患者被推进CT室的场景。但每次遇到主动脉夹层的病人，我的神经还是会绷得紧紧的——这病被称为“人体内的定时炸弹”，起病急、进展快，若不及时诊断，48小时内死亡率高达50%。而在这场与死神的赛跑中，CT血管造影（CTA）就像一把“透视镜”，能在最短时间内为医生“剖开”主动脉，看清夹层的位置、范围和破口，为后续治疗赢得关键时间。今天，我想以一位真实患者的救治过程为线索，和大家聊聊主动脉夹层CTA的诊断要点，更想从护理视角，分享我们如何在影像检查前后配合医生，为患者筑牢生命防线。毕竟，对于这类患者来说，每一个护理细节都可能影响最终结局。02病例介绍病例介绍去年冬天的一个深夜，120的鸣笛声划破了急诊的寂静。推床被快速推进CT室时，我看到患者表情痛苦，双手紧压胸口，额头上的汗珠顺着下颌滴在检查床上。他叫李师傅，52岁，货车司机，有10年高血压病史，但总说“吃药麻烦”，血压控制时好时坏。“医生，我后背像被刀割一样疼！”李师傅咬着牙说出这句话，是典型的主动脉夹层症状——突发胸背部撕裂样疼痛，疼痛程度远超普通心绞痛。他的血压高得吓人：右上肢185/110mmHg，左上肢170/105mmHg（双侧血压差＞20mmHg，提示主动脉分支受累）。急诊医生初步判断“主动脉夹层可能”，立即开了CTA检查单。我们迅速为他建立静脉通道（用20G留置针，确保高压注射造影剂时不渗液），连接心电监护，测指尖血氧98%。推他进CT室的路上，他疼得直哼哼：“护士，我是不是快不行了？”我一边固定他的身体（避免检查时移动影响成像），一边轻声说：“您别慌，我们马上做个检查，医生看清楚情况就有办法了。”病例介绍CTA扫描结果印证了我们的担忧：胸主动脉可见一条线状低密度影（内膜片），将管腔分为真腔（较窄，强化明显）和假腔（较宽，强化延迟）；破口位于升主动脉近端（约3点钟方向），假腔已累及左锁骨下动脉开口；主动脉直径最宽处达5.8cm（正常＜4cm），随时有破裂风险。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏细节。我们的评估主要围绕三个维度：病史与诱因评估李师傅有明确的高血压病史，且未规律服药——这是主动脉夹层最常见的危险因素（约70%患者合并高血压）。另外，他发病前刚完成一趟12小时的长途驾驶，途中多次急刹车（腹压突然升高可能诱发夹层）。这些信息能帮助我们理解病情发生的背景，也为后续健康教育提供方向。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），李师傅疼痛评分9分（10分为剧痛），部位从胸骨后延伸至背部，呈撕裂样、持续性，含服硝酸甘油无效（与心绞痛鉴别点）。生命体征：心率110次/分（代偿性增快），血压双上肢差异＞20mmHg，呼吸24次/分（疼痛刺激），体温36.8℃（无感染）。周围血管灌注：触摸双侧桡动脉、足背动脉，李师傅左侧桡动脉搏动稍弱（假腔累及左锁骨下动脉），双下肢皮温对称，足背动脉可触及（未累及髂动脉）。重要器官功能：意识清楚（未累及脑动脉），尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），提示肾灌注暂时正常（若夹层累及肾动脉，尿量会骤减）。3214心理状态评估李师傅躺在检查床上时，双手一直攥着床单，眼神慌乱：“护士，我是不是得手术？风险大不大？”他的妻子在旁边抹眼泪，反复问：“能治好吗？”这反映出患者和家属对疾病的认知不足，存在强烈的焦虑和恐惧——这也是主动脉夹层患者常见的心理状态，疼痛的剧烈性和病情的凶险性很容易引发心理应激。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与主动脉壁撕裂、假腔扩张压迫周围组织有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉撕裂样疼痛，NRS评分9分，伴心率增快、血压升高。02依据：左侧桡动脉搏动减弱，尿量30ml/h（临界值）。2.组织灌注无效（外周血管、肾）与假腔压迫动脉分支、真腔血流减少有关焦虑与疾病突发、疼痛剧烈及预后不确定有关依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠紊乱（因疼痛无法入睡）。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：主动脉破裂、急性心包填塞、脑梗死、急性肾损伤依据：主动脉直径5.8cm（破裂风险高），假腔累及左锁骨下动脉（可能进展至颈总动脉），高血压未控制（加重夹层进展）。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“镇痛-控压-监测-安抚”四位一体的护理方案，目标是：2小时内疼痛评分降至6分以下，24小时内血压控制在100-120/60-80mmHg，心率60-70次/分，住院期间不发生严重并发症，患者焦虑情绪缓解。急性疼痛的护理药物镇痛：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，李师傅用药后呼吸18次/分，正常），15分钟后疼痛评分降至7分；30分钟后追加2mg，1小时后评分5分（可耐受）。非药物干预：保持环境安静（CT室关闭无关设备），用软枕垫在他腰背部（减轻体位性疼痛），播放轻音乐（他说“爱听民歌”，我们选了《茉莉花》），分散注意力。血压与心率的控制这是延缓夹层进展的关键！我们严格遵医嘱使用硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min）和艾司洛尔（50μg/kg/min）。硝普钠护理：用避光泵管（药物见光分解），每2小时更换一次药液（避免氰化物蓄积）；密切监测血压，每5分钟记录一次，根据血压调整泵速（李师傅用药后30分钟血压降至130/80mmHg，1小时后115/75mmHg）。艾司洛尔护理：监测心率，目标60-70次/分（李师傅用药前110次/分，1小时后降至68次/分）；观察有无头晕、乏力（β受体阻滞剂常见副作用，他未出现）。组织灌注的监测外周血管：每小时触摸双侧桡动脉、足背动脉，对比搏动强度；用皮温仪测量四肢末端温度（李师傅左侧前臂皮温33℃，右侧34℃，差异＜2℃，提示灌注尚可）。肾灌注：每小时记录尿量，李师傅用药后尿量逐渐增至40ml/h（正常）；监测血肌酐（次日结果78μmol/L，正常）。心理护理信息透明：用通俗语言解释CTA的作用（“就像给血管拍高清照片，医生看清楚哪里破了才能修”），避免说“风险大”“可能死亡”等词。情感支持：李师傅的妻子不敢进CT室，我拉着她的手说：“您别慌，我们科每天做十多台CTA，医生经验很丰富。等结果出来，我们一起等您爱人。”检查结束后，我特意把他的手递到妻子手里：“看，他现在不那么疼了，结果我们马上拿给医生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理主动脉夹层的并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能船毁人亡。我们重点观察以下4类：主动脉破裂这是最凶险的并发症，死亡率接近100%。观察要点：患者突然出现意识丧失、血压骤降（＜90/60mmHg）、面色苍白、四肢湿冷。李师傅检查时，我们始终守在CT机旁，右手随时准备按抢救铃——一旦发生破裂，需立即胸外按压，联系外科急诊手术。重要器官缺血脑缺血：若夹层累及颈总动脉，患者会出现意识模糊、一侧肢体无力。我们每15分钟评估一次意识（李师傅一直清醒，回答切题）。01肾缺血：尿量＜0.5ml/kg/h或血肌酐升高（李师傅尿量正常，未出现）。02肢体缺血：肢体皮温降低、颜色发绀、疼痛加剧（李师傅左侧前臂皮温稳定，未进展）。03心包填塞若夹层破入心包，会出现颈静脉怒张、心音低钝、奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）。我们每小时听心音，李师傅心音清晰，未出现异常。造影剂相关并发症CTA需注射碘造影剂，可能引发过敏或肾损伤。检查前我们确认李师傅无碘过敏史，检查后鼓励他多饮水（2小时内喝500ml温水），促进造影剂排泄；监测尿常规（未见蛋白），血肌酐正常。07健康教育健康教育李师傅最终确诊为StanfordA型主动脉夹层（累及升主动脉），转至心外科行“升主动脉置换+主动脉弓部支架象鼻术”，术后恢复良好。出院前，我们的健康教育分三个阶段展开：急性期（住院期间）绝对卧床：强调“床上吃饭、床上排便”，避免任何用力动作（如咳嗽、便秘会增加腹压，加重夹层）。李师傅刚开始不好意思床上排便，我们解释：“您现在的血管像裂开的水管，用力就像加压，裂缝会越来越大。”他配合了。用药指导：重点讲降压药（“每天同一时间吃，不能漏服”）和β受体阻滞剂（“心率不能低于50次/分，太低要找医生调药”）。稳定期（术后1-3个月）活动管理：从床边坐起开始，逐渐过渡到室内行走（每次不超过10分钟），避免提重物（＞5kg）、突然转身。血压监测：教李师傅妻子用电子血压计，记录早晚血压（目标＜130/80mmHg），异常及时就诊。长期（出院后）生活方式：低盐饮食（每日盐＜5g）、戒烟（李师傅爱抽烟，我们给他看了吸烟者主动脉钙化的CT图，他说“为了命，戒了”）、控制体重（BMI＜24）。随访计划：术后3个月、6个月、1年复查CTA（“就像给血管做‘体检’，看修复得怎么样”）。08总结总结从李师傅的案例中，我深刻体会到：主动脉夹层的救治是一场“多学科接力赛”——急诊科快速识别、影像科CTA精准诊断、心外科手术修复、护理团队全程监护，缺一不可。而CTA作为“关键一棒”，不仅为医生提供了夹层的“全景图”，也为护理评估和干预