医学人文与沟通：神经内科痴呆沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：神经内科痴呆沟通课件01前言前言站在神经内科的病房里，我常看着那些被“记忆偷走”的患者——他们可能刚吃完午饭就问“什么时候开饭”，可能对着女儿喊“妈妈”，也可能因为找不到自己的床位而焦虑地在走廊里徘徊。这些场景里，最让我触动的不是疾病本身，而是患者与家属、医护之间的“沟通断层”：家属因反复解释无果而红了眼眶，患者因不被理解而急得直搓手，我们护士夹在中间，既心疼又着急——明明想传递温暖，却总像隔着一层模糊的玻璃。医学人文的核心是什么？我想，是“看见人”。痴呆患者不仅是“认知功能减退”的病例，更是有情感、有尊严、有未被满足需求的个体；他们的家属也不仅是“照护者”，而是同样承受着心理压力的“共病者”。在神经内科工作的第十年，我越来越深刻地意识到：与痴呆患者的沟通，从来不是简单的“信息传递”，而是一场需要耐心、共情与技巧的“情感对话”。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊如何用医学人文的视角，架起与痴呆患者及家属沟通的桥梁。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了68岁的张阿姨。她是被女儿小周“连哄带劝”送来的——近1年，张阿姨的记忆力减退越来越明显：买菜忘记付钱、做饭忘记关煤气、出门遛弯找不到回家的路；最近2个月，她开始怀疑保姆“偷钱”，半夜起床翻箱倒柜，甚至把女儿的结婚戒指藏进米缸，说“防止坏人抢”。小周带她做了头颅MRI，显示双侧颞叶萎缩；MMSE（简易精神状态检查量表）评分18分（正常≥24分），最终确诊为阿尔茨海默病（中度）。入院时，张阿姨穿着褪色的碎花衬衫，手里攥着一个布包（后来发现里面是半块饼干和一张泛黄的全家福）。她警惕地盯着我们，反复问：“这是哪儿？我要回家！”小周红着眼眶解释：“妈，这是医院，医生帮您看病。”张阿姨突然提高嗓门：“你不是我女儿！我女儿在上海！”小周的眼泪当场落下来，她凑到我耳边说：“护士，我妈以前最疼我，现在连我都不认得了……”病例介绍这个场景让我想起无数次类似的画面：患者因认知障碍而焦虑、攻击，家属因不被“看见”而无助。而我们的工作，就是从这些“断裂”的沟通中，找到重建连接的可能。03护理评估护理评估要做好沟通，首先要“读懂”患者。我们对张阿姨进行了系统的护理评估，内容涵盖生理、心理、社会支持及沟通能力四个维度。生理评估认知功能：MMSE评分18分，具体表现为近记忆障碍（记不住早餐内容）、定向力障碍（分不清上午下午，说不出当前城市）、计算力下降（100-7=？答“90”）；日常生活能力（ADL量表）：评分55分（中度依赖），需协助进食、如厕、穿衣；躯体状况：有高血压病史（规律服药，血压控制130/80mmHg），无肢体活动障碍，但因焦虑常夜间失眠，白天精神萎靡。心理与行为评估情绪状态：焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），表现为频繁询问“什么时候回家”“女儿在哪”，双手不自主搓握；异常行为：存在错认（将护士认作“保姆”）、偏执（认为病房“有小偷”）、睡眠倒错（夜间2-3点清醒，白天打盹）。社会支持评估家庭系统：女儿小周（独女，35岁，公司职员）全职陪伴，女婿偶尔周末探望；经济状况中等，无其他照护者；家属需求：小周反复询问“我妈还能好吗？”“我该怎么和她说话？”“她晚上不睡觉，我快撑不住了”，显示出明显的照护压力与知识缺失。沟通能力评估语言理解：能听懂简单指令（如“坐下”“喝水”），但对复杂句子（如“请把床头柜上的杯子递给我”）理解困难；语言表达：词汇量减少，常用“那个”“这儿”替代具体名词，偶尔出现重复语言（如反复说“回家回家”）；非语言信号：焦虑时会皱眉、搓手、眼神游离；被安抚时会放松肩膀、短暂安静。这些评估不是冰冷的数字，而是打开张阿姨内心世界的“钥匙”——她的焦虑源于“陌生环境+认知混乱”，她的攻击行为是“安全感缺失”的呐喊，她的错认是“记忆碎片”的拼凑。只有先“看见”这些，沟通才有方向。04护理诊断护理诊断焦虑：与环境陌生、认知功能减退导致的不安全感有关（伴随问题：影响患者配合度及睡眠质量）。照顾者角色紧张：与长期照护压力、缺乏照护知识及社会支持有关（次要问题：家属情绪耗竭，影响照护质量）；基于评估结果，我们提出了以下护理诊断（优先排序）：沟通障碍：与认知功能减退、语言理解/表达能力下降有关（主要问题：患者无法准确理解信息，表达需求困难）；有受伤的危险：与定向力障碍、判断力下降有关（潜在问题：可能发生跌倒、误吸、走失）；05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：通过有温度的沟通，缓解患者焦虑，帮助家属掌握沟通技巧，降低安全风险。具体措施围绕“患者-家属-医护”三方展开。针对患者：建立“可理解的沟通场域”目标：1周内患者焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤8分），能通过简单语言或手势表达需求（如“喝水”“疼”）。语言简化，聚焦关键词：和张阿姨说话时，我会蹲下来与她平视，放慢语速，每句话只说1-2个指令。比如不说“张阿姨，您先坐在床边，我给您量血压”，而是说：“阿姨，我们坐这儿（指床边），量量胳膊（指血压计）。”她点头后，再逐步完成动作。视觉辅助，强化记忆：在她床头贴了大幅的“今日安排表”（画着太阳、饭碗、月亮图标），每天早晨指着图说：“阿姨，早上8点吃饭，中午12点吃饭，晚上6点吃饭，晚上9点睡觉。”她虽然记不住文字，但看到图标会说：“哦，吃饭时间。”针对患者：建立“可理解的沟通场域”情感共鸣，接纳情绪：有天她又喊“回家”，我没有急着解释“这是医院”，而是拉着她的手说：“阿姨，您是不是想家了？我也想我妈，她要是在，肯定给我熬粥喝。”她愣了一下，说：“我家厨房有口老砂锅……”那天我们聊了20分钟，她的手渐渐松开，眼神也柔和了。后来我发现，当她情绪激动时，“共情＞纠正”——先认可她的感受，再引导到当下。针对家属：赋能“有效沟通者”目标：3天内家属掌握3项沟通技巧，1周内照护压力评分（ZBI量表）下降5分。“慢下来”训练：小周刚开始总着急说：“妈，这是医院，您得配合治疗！”张阿姨反而更抗拒。我们教她：“说话前先等3秒，观察妈妈的表情；说完后等5秒，给她反应时间。”有次小周试着说：“妈，您看这是您最爱的茉莉花（举着她床头的花），我们在医院住几天，等花儿开了，咱们就回家，好不好？”张阿姨摸了摸花，点了点头——这是她入院后第一次主动配合。“正向反馈”技巧：小周总纠结“我妈又不认我了”，我们引导她关注“进步”：“今天阿姨拉着你的手5分钟，比昨天多了2分钟呢！”“她刚才喊你‘姑娘’，虽然没叫名字，但已经在靠近记忆了。”这些细节让小周重新看到希望，她说：“原来不是她不爱我，是她的记忆病了。”针对家属：赋能“有效沟通者”“照护喘息”支持：我们联系了医院的志愿者团队，每天下午陪张阿姨做1小时手工（串珠子、叠纸鹤），让小周能去楼下散步、买杯咖啡。小周说：“以前我连厕所都不敢去，现在能喘口气，反而更有耐心了。”针对医护：构建“多维度沟通网络”目标：团队成员统一沟通策略，避免因信息不一致加重患者混乱。床头交接班“情景模拟”：每天交班时，我们会模拟与张阿姨沟通的场景：“如果她问‘这是哪儿’，怎么回答？”“如果她拒绝吃药，怎么引导？”通过角色扮演，确保每个人的回应方式一致（比如统一说“这是我们的‘临时家’，有护士阿姨陪您”）。家属沟通“共情先行”：每次和小周沟通病情，我们先问：“您今天睡得怎么样？”“刚才阿姨闹的时候，您是不是特别累？”小周说：“以前医生只说病情，现在你们先关心我，我反而能听进去更多。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理痴呆患者因认知障碍、活动能力下降，易发生感染、跌倒、游走等并发症，而有效的沟通是预防的关键。肺部感染：观察与沟通并重张阿姨因吞咽反射减弱，进食时易呛咳。我们每天喂饭时会和她“对话”：“阿姨，咱们慢慢吃，像以前喂小孙子那样，嚼20下再咽，好不好？”她会笑着说：“对，我孙子吃饭最慢了。”通过这种方式，她配合张嘴、咀嚼，呛咳次数从每天3次减少到0次。同时，我们教会小周拍背排痰的方法，每次操作前说：“妈，我给您捶捶背，像您以前给我捶背那样，舒服吗？”跌倒风险：环境改造+语言提示我们在张阿姨的病房里移除了多余家具，地面铺了防滑垫，床栏始终拉起。但更重要的是“沟通预防”：每次她要起身时，我们会说：“阿姨，您要去哪儿？我陪您，咱们扶着栏杆走，慢慢来。”有次她半夜想上厕所，摸到床栏时喊：“护士，我要尿尿！”这比她自己摸索着下床安全得多——沟通让她学会“求助”。游走行为：用“目的感”替代阻止张阿姨曾趁我们不注意溜到走廊，边找边说：“我要接我女儿放学。”以前我们可能直接拉她回去，但这次我蹲下来问：“阿姨，您女儿上几年级了？是不是扎着小辫子？”她眼睛亮了：“三年级，扎两个小辫！”我接着说：“那咱们先去护士站看看有没有她的消息，好不好？”她乖乖跟着我回到病房。后来我们发现，游走往往是患者“寻找记忆”的表现，与其生硬阻止，不如顺着她的“目的”引导，既保护安全，又尊重她的情感需求。07健康教育健康教育出院前，我们为小周做了系统的健康教育，内容不仅包括“如何喂药”“如何防走失”，更强调“如何保持沟通温度”。给患者的“沟通清单”010203每天固定时间“回忆对话”：拿出全家福，指着照片说：“妈，这是您和我在西湖拍的，那天您穿红裙子，说‘西湖的水比咱们家井水清’。”帮助她激活远期记忆；用“具体问题”替代“开放式提问”：不说“今天开心吗？”，而是说“今天吃了红烧肉，香不香？”；接受“重复”：她可能反复问“这是哪儿”，每次都耐心回答，像第一次那样。给家属的“自我关怀指南”每天留15分钟“自己的时间”：哪怕只是坐在阳台上发会儿呆；01加入照护者互助小组：我们推荐了本地的阿尔茨海默病家属群，小周说：“群里有人和我一样，半夜被妈妈喊醒，原来我不是孤单的。”；02允许“不完美”：小周曾因忘记给张阿姨带常用围巾而自责，我们告诉她：“你已经做得很好了，偶尔的疏忽，妈妈不会怪你的。”03给社区的“支持链接”我们联系了张阿姨所在社区的卫生服务中心，为她建立了“痴呆患者档案”，约定每月上门随访；同时推荐了社区的“记忆咖啡馆”——这是一个专门为痴呆患者和家属设计的活动空间，有手工、音乐疗愈，更重要的是“允许遗忘”的包容氛围。08总结总结今天，张阿姨已经出院2个月了。上周小周发微信说：“护士，我妈现在虽然还是记不住我名字，但每天早上会拍着床说‘姑娘，该上班了’——她可能忘了我的名字，但