急救医学关键技能：膀胱损伤课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：膀胱损伤课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急诊外科工作了12年，见过太多因意外受伤的患者。其中，膀胱损伤虽不如颅脑损伤或大血管破裂那样“触目惊心”，却常因早期症状不典型、合并伤复杂而容易被忽视。记得有位年轻患者，车祸后仅主诉下腹痛，我们起初以为是软组织挫伤，直到导尿时发现血性尿液且引流量远少于灌注量，才意识到膀胱破裂——那一刻我深刻体会到：膀胱损伤的救治，拼的是对细节的敏锐、对解剖的熟悉，更拼护理团队的系统评估与精准干预能力。膀胱是盆腔内的储尿器官，正常容量300-500ml，充盈时顶部超出耻骨联合，位置表浅，易受外力损伤；空虚时位于盆腔深处，多因骨盆骨折的骨折端刺破。临床中，膀胱损伤可分为闭合性（如撞击、挤压）、开放性（如刀刺、火器伤）及医源性（如盆腔手术误伤），其中闭合性损伤最常见，且常合并骨盆骨折、尿道损伤或腹腔内脏器损伤。数据显示，骨盆骨折患者中约10%-20%合并膀胱损伤，而这类患者的死亡率较单纯骨盆骨折高3倍——这足以说明，在急救医学体系中，膀胱损伤的识别与护理是不可忽视的关键技能。前言今天，我将结合一例真实病例，从护理视角梳理膀胱损伤的全流程管理，希望能为大家在临床实践中提供参考。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，急救车呼啸着送来一位32岁男性患者。“车祸，被方向盘顶到下腹部，3小时了。”随车医生边交接边擦雨水。患者蜷在平车上，面色苍白，双手紧按耻骨上区，呻吟不止。现病史：患者驾驶小轿车与货车相撞，当时系着安全带，方向盘猛烈撞击下腹部。伤后自觉下腹胀痛，逐渐加重，无昏迷，未排尿（家属代述“他说有尿意但尿不出来”）。查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；急性痛苦面容，腹稍膨隆，耻骨上区压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+）；双下肢无水肿，会阴部无淤血；导尿时见淡红色尿液引出约50ml（患者自述伤前2小时曾排尿），随后向膀胱内注入生理盐水200ml，回抽仅120ml（提示膀胱破裂）。病例介绍辅助检查：骨盆X线示耻骨支骨折；膀胱CT造影可见造影剂外渗至盆腔（腹膜外型膀胱破裂）；血常规：Hb110g/L（伤前145g/L），WBC12×10⁹/L；腹部B超未探及腹腔游离积液（排除腹膜内破裂）。诊疗经过：急诊行膀胱修补术+骨盆外固定架固定，术中见膀胱前壁有3cm裂口，周围血肿，清除血肿后分层缝合膀胱壁，留置F20三腔导尿管（一腔注水固定球囊，一腔引流，一腔用于冲洗）。术后转入外科监护室，由我们护理团队负责后续管理。这个病例几乎涵盖了膀胱损伤的典型特征：外力撞击史、排尿困难、导尿试验阳性、合并骨盆骨折——是学习膀胱损伤护理的绝佳范本。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注容易漏诊的“隐”。病史与致伤因素评估首先追问致伤细节：患者是“被方向盘撞击”，属于闭合性损伤中的“直接暴力”，且撞击时膀胱处于充盈状态（伤前2小时排尿，正常膀胱容量已恢复，撞击时更易破裂）。同时，患者无刀刺等开放伤口，排除开放性损伤；近期无盆腔手术史，排除医源性损伤。身体状况评估生命体征：BP90/55mmHg、P112次/分，提示可能存在低血容量（膀胱周围血肿或合并其他隐匿出血）；01腹部体征：耻骨上区压痛、反跳痛、肌紧张，需与腹膜内破裂（表现为全腹压痛、肌紧张，因尿液进入腹腔刺激腹膜）鉴别。本例患者无全腹症状，结合CT结果，符合腹膜外型破裂；02排尿与尿液观察：伤后未自主排尿，导尿仅引出50ml血性尿液（正常膀胱容量300ml以上，提示膀胱破裂后尿液外渗）；03合并伤评估：骨盆骨折是膀胱损伤的“危险信号”，需检查下肢活动、会阴部有无淤血（排除尿道损伤），本例患者会阴部无淤血，导尿管插入顺利（尿道损伤时导尿困难或无法插入），故排除尿道损伤。04辅助检查解读导尿试验是关键：注入200ml生理盐水，回抽120ml，差值80ml（＞30ml即提示膀胱破裂）；CT造影直接显示造影剂外渗，明确破裂位置；血常规提示轻度贫血（Hb下降），需警惕继续出血。心理社会评估患者是家庭主要劳动力，事故后反复问“会不会影响以后排尿？”“多久能上班？”，家属在一旁抹泪——焦虑、恐惧、对预后的担忧，是这类患者最常见的心理状态。这一系列评估环环相扣，从致伤机制到身体反应，从客观指标到主观感受，为后续护理诊断提供了可靠依据。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与膀胱破裂、周围组织损伤及手术创伤有关依据：患者主诉下腹胀痛（VAS评分7分），查体耻骨上区压痛（++），术后切口疼痛。在右侧编辑区输入内容2.组织灌注不足：与膀胱周围血肿、骨盆骨折出血导致有效循环血量减少有关依据：BP90/55mmHg，P112次/分，Hb110g/L（较伤前下降）。排尿型态异常：与膀胱破裂、导尿管留置有关依据：伤后未自主排尿，依赖导尿管引流，存在逆行感染风险。焦虑：与突然外伤、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问预后，家属情绪低落，睡眠差（术后第一晚仅睡2小时）。5.潜在并发症：感染（膀胱、腹腔）、尿瘘、再次出血依据：膀胱破裂后尿液外渗可能污染周围组织，手术切口为二类切口（可能污染），导尿管留置增加感染风险。这些诊断并非孤立，而是相互关联：疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响循环稳定；组织灌注不足若不纠正，会延缓伤口愈合，增加感染风险。因此，护理措施需兼顾整体性。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急则治标，缓则固本”的护理目标：24小时内疼痛缓解（VAS≤3分），48小时内生命体征稳定（BP≥100/60mmHg，P≤100次/分），住院期间无感染、尿瘘等并发症，出院前患者掌握自我护理要点。急性疼痛管理措施：非药物干预：术后取平卧位，膝下垫软枕（减少腹部张力）；用温热毛巾（40℃）湿敷下腹部（避开切口），每次15分钟，缓解肌肉紧张；播放患者喜欢的轻音乐（他说爱听民谣），分散注意力。药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静滴（非甾体抗炎药，对胃肠刺激小），每12小时一次；切口疼痛剧烈时，加用哌替啶50mg肌注（短时效阿片类药物，避免成瘾）。评估调整：每2小时用VAS评分评估疼痛，动态调整方案。术后6小时，患者VAS降至4分；12小时后，主诉“能忍受，不影响睡觉”。组织灌注维护措施：液体管理：术后前24小时，遵医嘱予平衡盐溶液1500ml+羟乙基淀粉500ml快速输注（150ml/h），维持CVP（中心静脉压）6-12cmH₂O；监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h，该患者体重70kg，尿量需≥35ml/h），术后前4小时尿量分别为45ml、50ml、55ml、60ml，提示灌注改善。出血观察：观察导尿管引流液颜色（术后2小时为淡红色，4小时后转澄清），切口敷料有无渗血（每2小时查看一次，仅见少量渗液）；复查Hb115g/L（较前上升），提示无活动性出血。体位配合：血压稳定前取平卧位，避免半卧位（防止血液积聚盆腔加重出血）；血压回升至110/70mmHg后，逐步摇高床头15-30，促进呼吸和循环。排尿型态异常护理措施：导尿管护理：选择抗反流引流袋（减少逆行感染），保持引流袋低于膀胱水平（约30cm）；每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次（晨起、睡前），擦拭时由内向外、从上到下；观察尿液颜色、性状（术后24小时为淡血性，之后逐渐转清），记录24小时尿量（维持在1500-2000ml）。膀胱冲洗：术后前3天，用0.9%生理盐水250ml+庆大霉素8万U（遵医嘱）行持续膀胱冲洗（速度80滴/分），防止血块堵塞；冲洗时观察患者有无腹胀、疼痛（若主诉“小肚子胀”，立即减慢速度并检查管路是否通畅）。拔管准备：术后10天，夹闭导尿管（每2小时开放一次），训练膀胱收缩功能；夹管期间观察患者有无尿急、漏尿（患者夹管4小时后有明显尿意，开放后引流出300ml尿液，提示膀胱功能恢复），术后14天顺利拔管，自主排尿通畅，无尿频、尿痛。焦虑情绪疏导措施：信息透明：入院时用通俗语言解释病情（“膀胱破了个小口，医生已经缝好了，就像补轮胎一样，养好了不影响正常排尿”），术后展示CT修补前后对比图（“看，造影剂没漏了，说明伤口长好了”）。情感支持：发现患者总刷手机查“膀胱破裂后遗症”，我们便把科里整理的《膀胱损伤康复手册》送给他（里面有成功案例、日常注意事项）；家属担心费用，联系医院社工帮忙申请大病救助，减轻经济压力。社会支持：请同病房康复期的病友分享经验（一位45岁的货车司机说：“我当时也怕得很，现在拔了尿管能跑能跳，别担心！”），患者明显放松了，后来还和这位病友成了“康复伙伴”。焦虑情绪疏导这些措施像一张细密的网，既解决生理问题，又安抚心理需求，让患者从“被动治疗”转为“主动康复”。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理膀胱损伤术后最棘手的就是并发症，稍有疏忽就可能前功尽弃。我们重点关注以下三点：感染观察要点：体温＞38.5℃（术后3天内低热≤38℃为吸收热），尿液浑浊、有絮状物，尿道口红肿，血常规WBC＞15×10⁹/L或中性粒细胞＞85%。护理措施：严格无菌操作（尤其是膀胱冲洗和导尿时）；鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），通过尿液冲刷减少细菌定植；遵医嘱使用抗生素（本例用头孢呋辛1.5g静滴q8h，术后7天停药）；若发生感染，留取尿培养+药敏，调整抗生素方案。尿瘘观察要点：术后切口渗液增多（尤其是淡黄色液体），导尿管引流量突然减少（尿液从瘘口流出），经瘘口注入亚甲蓝溶液，导尿管内见蓝色尿液（确诊）。护理措施：保持切口干燥（渗液时及时更换敷料），避免腹压增高（如咳嗽时按压切口）；若发生尿瘘，协助医生行膀胱镜下支架管置入或二次手术修补。本例患者术后切口干燥，未发生尿瘘。再次出血观察要点：导尿管引流液突然变鲜红、有血块，心率增快（＞120次/分），血压下降（＜90/60mmHg），Hb持续下降（＜100g/L）。护理措施：立即加快补液速度，通知医生；若为小量出血，加大膀胱冲洗速度（120滴/分）防止血块堵塞；若为活动性出血（如术中止血不彻底），做好急诊手术准备。本例患者术后第3天，因便秘用力排便后出现淡红色尿液，我们立即予乳果糖口服（软化大便），并指导“用手按压切口再用力”，24小时后尿液转清。并发症的预防，关键在“早”——早观察、早发现、早处理。就像我们常说的：“多走一步，多看一眼，可能就避免了一场危机。”XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，突然抬头问我：“护士，我回家后能洗澡吗？什么时候能开车？”这正是健康教育的好时机。我们的教育必须“具体、可操作”，避免“多喝水、多休息”这样的空话。术后康复指导活动：1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），3个月内禁止久坐（每1小时起身活动5分钟，防止盆腔充血）；3个月后复查膀胱造影（确认愈合良好），再逐步恢复驾驶、体力劳动。饮食：多吃富含纤维素的食物（如燕麦、芹菜），预防便秘（用力排便会增加腹压，影响膀胱愈合）；忌辛辣刺激（如辣椒、酒精），减少膀胱刺激。排尿管理观察尿液：若出现血尿、尿频、尿痛（每小时排尿＞3次），立即就诊（可能提示感染或愈合不良）；避免憋尿：有尿意时及时排尿（长期憋尿会增加膀胱内压，影响愈合）。定时排尿：拔管后1个月内，每2-3小时排尿一次（避免膀胱过度充盈）；复诊指标术后1个月复查尿常规（看有无白细胞、红细胞）、泌尿系B超（看膀胱壁厚度、有无残余尿）；术后3个月复查膀胱造影（确认无瘘口）。我们还给他留了科室电话：“有问题随时打，别自己瞎琢磨。”出院那天，患者握着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是康复路上的‘导航仪’。”这句话，比任何表扬都珍贵。XXXX有限公司202008PART.总结总结从急诊室的紧急评估，到监护室的精细护理，再到出院时的健康指导，膀胱损伤的护理是一场“细节之战”。它要求我们：有“侦探”的敏锐：从患者的每一句主诉、每一个体征