医学影像诊断入门：出血征象解读课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：出血征象解读课件01ONE前言

前言我记得刚穿上白大褂在放射科轮转时，带教老师指着一张颅脑CT片问我：“这团高密度影意味着什么？”当时我盯着屏幕上那团亮白的区域，脑海里只蹦出“出血”两个字，却答不出“出血位置、量、进展风险”这些关键信息。后来跟着老师管床、参与多学科会诊才明白：医学影像中的出血征象，远不是“看到高密度影”那么简单——它是临床决策的“信号灯”，是判断病情轻重、制定治疗方案、评估预后的核心依据。对刚入行的影像科医生、急诊科护士或内科住院医来说，学会“读出血”是必修课。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享如何从影像征象出发，结合临床护理，全面解读出血的“前因后果”。我们会从一张CT片开始，拆解出血的位置、形态、周围水肿，再延伸到护理评估、并发症预防，最后落脚到如何通过影像-临床-护理的联动，为患者争取最佳预后。02ONE病例介绍

病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊送来了68岁的张大爷。家属说他“下午打麻将时突然右手拿不住牌，接着说胡话，现在叫不醒”。我在急诊室见到他时，他平躺在推床上，面色潮红，鼾声如雷，右侧肢体完全瘫软，左侧肢体偶尔不自主抽动。测血压220/130mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。急诊CT是我们的“第一把钥匙”。片子出来时，放射科值班医生立刻打电话：“左侧基底节区可见团片状高密度影，边界尚清，大小约3.5cm×4.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧偏移约0.8cm。”这是典型的高血压性脑出血影像——基底节区是高血压出血的好发部位，高密度影是急性期血液（发病6小时内，CT值约60-80Hu），周围水肿提示血肿对周围脑组织的压迫和毒性作用，中线移位则说明颅内压已显著升高，有脑疝风险。

病例介绍结合病史（长期高血压未规律服药）、症状（突发意识障碍+偏瘫）和影像，我们迅速启动了脑出血急救流程：控制血压、脱水降颅压、完善血常规及凝血功能（结果：血小板150×10⁹/L，INR1.1，排除凝血功能障碍）。但治疗能否成功，不仅靠医生下医嘱，更需要护理团队细致入微的观察——这也是我们今天要重点串联的内容：影像征象如何指导护理评估与干预。03ONE护理评估

护理评估面对张大爷这样的出血患者，护理评估需要“眼观六路，耳听八方”，既要抓住影像提示的关键信息（如出血位置、量、中线移位），又要结合临床症状动态观察。我们团队当时的评估分为四个维度：

一般情况与生命体征张大爷既往有高血压病史10年，未规律监测血压（家属说“他总觉得吃药麻烦”）；否认糖尿病、冠心病史；无烟酒嗜好。入院时体温36.8℃，心率98次/分（律齐），呼吸24次/分（深大，有鼾音），血压220/130mmHg（双侧上肢对称）。

意识与神经功能状态GCS评分8分（刺痛睁眼，胡言乱语，右侧肢体无自主运动，左侧肢体能定位疼痛）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝——这提示中脑可能受压迫（中线移位影响脑干）。

影像学关键征象周围水肿：血肿周围低密度带，提示脑水肿正在进展（术后48-72小时达高峰）；03中线移位：0.8cm（正常<0.5cm，提示颅内压显著升高，需警惕脑疝）。04出血位置：左侧基底节区（内囊受累，解释了右侧偏瘫）；01出血量：按多田公式计算（出血量=0.5×长×宽×层面数），约30ml（达到手术阈值，需结合意识状态决策）；02

实验室与其他检查血常规：白细胞12×10⁹/L（应激性升高），血红蛋白135g/L（无明显贫血）；凝血功能正常（排除抗凝药物或血液系统疾病导致的出血）；肾功能：肌酐110μmol/L（轻度升高，提示长期高血压可能影响肾灌注）。这些评估结果像一张“病情地图”，告诉我们：患者处于脑出血急性期，颅内压高，神经功能损伤重，护理重点是“降颅压、防再出血、监测并发症”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，我们列出了5个核心护理诊断，每个诊断都紧扣影像和临床线索：

颅内压增高与脑出血、脑水肿、中线移位有关依据：CT显示中线移位0.8cm，患者GCS评分低，双侧瞳孔对光反射迟钝，血压显著升高（高血压会进一步加重颅内压）。

急性意识障碍与血肿压迫大脑皮层及网状激活系统有关依据：GCS评分8分，呼之不应，胡言乱语。

躯体活动障碍与左侧基底节区出血导致右侧锥体束受损有关01在右侧编辑区输入内容依据：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级（刺痛时能回缩）。02依据：入院时血压220/130mmHg（高血压是再出血的首要诱因），中线移位提示脑疝风险；昏迷患者咳嗽反射弱，易误吸。4.潜在并发症：再出血、脑疝、肺部感染与血压控制不佳、长期卧床有关03依据：家属主诉“患者觉得降压药吃了头晕，经常漏服”。5.知识缺乏（疾病与用药）与患者及家属未规律监测血压、不了解脑出血危害有关05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需要“可量化、可操作”。针对张大爷的情况，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：24小时内颅内压降至正常范围（颅内压≤20mmHg），表现为GCS评分上升至10分以上，瞳孔对光反射灵敏，血压控制在140-160/90-100mmHg（根据《中国脑出血诊疗指南》）。措施：体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），头偏向一侧（防误吸），避免颈部扭曲（影响脑静脉回流）；脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h快速静滴（30分钟内滴完），观察尿量（每小时≥30ml，避免肾损伤）；记录24小时出入量（入量≤出量500ml，防液体过负荷）；

护理目标与措施血压监测：使用自动血压计每15分钟监测1次，目标收缩压140-160mmHg（过高增加再出血风险，过低加重脑灌注不足）；若血压≥180mmHg，遵医嘱静滴尼卡地平（0.5-10μg/kg/min），维持平稳；症状观察：每小时评估意识、瞳孔、肢体活动（如患者突然一侧瞳孔散大、意识加深，提示脑疝，立即通知医生）。目标2：住院期间不发生再出血，表现为复查CT血肿无扩大，无呕血、黑便（排除消化道应激性溃疡）。措施：绝对卧床：告知患者及家属禁止翻身、坐起（发病72小时内），如需翻身需保持头、颈、躯干在同一轴线；

护理目标与措施避免用力：予缓泻剂（如乳果糖）预防便秘（用力排便增加颅内压）；指导家属避免喂固体食物（防呛咳）；情绪管理：保持病房安静，减少探视；对躁动患者（如张大爷左侧肢体抽动），遵医嘱予地西泮5mg静推（避免过度挣扎升高血压）。目标3：住院期间不发生肺部感染，表现为体温≤37.5℃，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰。措施：气道管理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），刺激咳嗽（清醒患者）；昏迷患者予吸痰（无菌操作，每次吸痰≤15秒）；口腔护理：每日2次用生理盐水+氯己定棉球清洁口腔（防口腔细菌下行）；

护理目标与措施胃管护理：因张大爷昏迷，予鼻饲饮食（先回抽胃液，确认胃管在位），鼻饲后抬高床头30分钟（防反流误吸）。目标4：出院前患者及家属掌握高血压管理要点，能正确描述“按时服药、监测血压、避免诱因”的重要性。措施：一对一教育：用通俗语言解释“高血压为什么会脑出血”（血管像老化的水管，高压下容易破裂）；示范操作：教家属用电子血压计测血压（每天早晚各1次，记录在本子上）；发放手册：包含“低盐饮食（每日盐<6g）”“常见升压行为（熬夜、便秘、情绪激动）”“必须就诊的信号（头痛加重、肢体无力）”等内容。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理脑出血的并发症像“暗礁”，稍有疏忽就可能让病情急转直下。结合张大爷的情况，我们重点关注以下3类并发症：

再出血（最危险）观察要点：意识突然加深（GCS评分下降2分以上）、血压骤升（收缩压>180mmHg）、呕吐（喷射性）、肢体瘫痪加重（右侧从0级变为完全无反应）；护理关键：每小时记录生命体征及神经功能，发现异常立即报告医生；避免一切可能升高血压的操作（如用力吸痰前先予少量镇静剂）。

脑疝（致死性）观察要点：一侧瞳孔散大（>5mm）、对光反射消失，对侧肢体瘫痪加重，呼吸节律改变（如潮式呼吸、叹息样呼吸）；护理关键：提前备好脱水药物（甘露醇）、气管插管包；一旦发生，立即快速静滴甘露醇，协助医生行去骨瓣减压术。

肺部感染（最常见）观察要点：体温>38℃，呼吸频率>30次/分，痰液变稠、变黄，听诊肺部有湿啰音；护理关键：每日查血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示感染），留取痰培养（指导抗生素使用）；加强气道湿化（雾化吸入生理盐水+糜蛋白酶）。张大爷住院第3天，我们发现他体温升至38.2℃，痰液增多且黏稠，立即做了痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌），联合医生调整抗生素（头孢哌酮舒巴坦），加强拍背吸痰，3天后体温降至正常。这就是“早发现、早干预”的重要性。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，张大爷的女儿拉着我的手说：“护士，我爸以后要是再头晕，是不是得马上来医院？”这正是健康教育要解决的——让患者和家属从“被动治疗”转为“主动预防”。我们的教育分四步走：

疾病知识普及用CT片给家属看：“这团白色的是出血，周围发黑的是被压坏的脑组织。控制血压就是在保护脑血管，就像给水管减压，避免再次破裂。”

用药指导指着降压药盒说：“这个药（氨氯地平）每天早上吃1片，不能漏服；如果忘记，第二天也只吃1片，不能补两片（避免低血压）。如果吃了药还是头晕、乏力，可能是血压太低，要测血压后再决定是否调整。”

生活方式干预231饮食：“做菜少放盐，不吃腌菜、酱菜；多吃蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如香蕉，补钾）；肉类选鱼肉、鸡肉，少吃肥肉。”运动：“3个月后可以散步，每次15-20分钟，慢慢来；避免跑步、爬山这些剧烈运动。”情绪：“打麻将可以，但时间别超过1小时，别太激动（我们科有个患者就是打麻将赢了太高兴，结果又出血了）。”

复诊计划“出院后1个月复查颅脑CT（看血肿吸收情况），3个月查颈部血管超声（看有没有动脉硬化）；如果出现头痛、肢体麻木、说话不清，哪怕半夜也要来急诊！”08ONE总结

总结回想起张大爷出院时，虽然右侧肢体还有点无力，但能扶着助行器慢慢走，见到我们就笑：“护士，我现在每天测血压，药也没漏过。”这让我更深刻地理解：医学影像中的出血征象，不仅是片子上的“亮白区域”，更是连接“疾病-护理-康复”的桥