循环系统疾病解析：变异型心绞痛护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：变异型心绞痛护理课件01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我常说：“胸痛无小事，细节定生死。”在循环系统疾病中，心绞痛是最常见的急症之一，但变异型心绞痛却像“藏在迷雾里的刀”——它不同于劳累型心绞痛的“累了才发作”，而是静息时、甚至睡梦中突然“来袭”，心电图上ST段的异常抬高常让经验不足的医护人员误以为是心肌梗死。记得去年夜班，一位48岁的患者捂着胸口冲进抢救室，说“半夜睡觉突然疼醒，像块大石头压着”，当时我看他的心电图，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高2mm，冠脉造影却显示血管只有轻度痉挛——这就是典型的变异型心绞痛。变异型心绞痛（Prinzmetal’sangina）由冠脉痉挛引发，占心绞痛的2%~10%，好发于中青年，若未及时识别，可能进展为心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死。护理工作在其中的关键作用，不仅是“执行医嘱”，更是“早期预警、精准干预、全程照护”。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解变异型心绞痛的全流程管理，希望能为同仁们提供一些临床思路。02病例介绍病例介绍去年3月，我参与护理了47岁的张师傅。他是货车司机，烟龄25年，每天2包，偶有饮酒。主诉：“近1周夜间3-5点反复胸痛，每次持续10-15分钟，含服硝酸甘油2分钟缓解，今天凌晨2点疼得比以前厉害，出了一身汗，家属赶紧送过来。”入院时查体：T36.8℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，未闻及杂音。急诊心电图（发作时）：V3-V5导联ST段抬高3mm，缓解后ST段回落至等电位线，心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）均阴性。冠脉造影显示：前降支中段局限性痉挛（收缩期管腔狭窄约80%，舒张期恢复至正常），其余血管无明显狭窄。结合临床表现及检查，确诊为“变异型心绞痛”。病例介绍张师傅入院后，我们立即给予吸氧（2L/min）、地尔硫䓬静脉泵入缓解痉挛，24小时动态心电图监测。治疗第3天，他的胸痛未再发作，1周后带药（地尔硫䓬缓释片、阿司匹林、阿托伐他汀）出院。这个病例让我深刻体会到：变异型心绞痛的“不典型”常让患者和基层医生误判，而护理观察的“火眼金睛”能为救治争取黄金时间。03护理评估护理评估针对变异型心绞痛患者，护理评估需围绕“冠脉痉挛诱因-发作特征-身心影响”展开，我习惯用“三问、三查、三看”法：健康史评估——“三问”一问“发作规律”：是否在静息/夜间/清晨发作？张师傅的胸痛固定在凌晨3-5点，这与迷走神经张力增高、内皮素分泌高峰相关；二问“缓解方式”：含服硝酸甘油是否有效？他2分钟缓解，提示痉挛血管对硝酸酯类敏感；三问“诱因”：吸烟（张师傅每天2包）、寒冷刺激（他跑长途常凌晨出车）、情绪波动（最近因运费纠纷焦虑）都是明确诱因。身体状况评估——“三查”一查“生命体征”：发作时心率、血压常升高（张师傅发作时P105次/分，BP168/100mmHg），缓解后恢复；二查“胸痛特征”：部位（胸骨中下段）、性质（压榨性/烧灼感）、放射（可至左肩/下颌）、持续时间（多5-30分钟）；三查“辅助检查”：动态心电图捕捉ST段抬高（发作时）与回落（缓解后）的“动态演变”，是关键诊断依据。心理社会状况评估——“三看”一看“情绪状态”：张师傅入院时反复说“会不会猝死？”，明显焦虑；二看“支持系统”：妻子陪同，但经济压力大（担心住院费用影响家庭）；三看“认知水平”：他认为“胸痛就是累的，休息就行”，对冠脉痉挛、吸烟危害认知不足。通过系统评估，我们才能精准识别“高危信号”（如胸痛持续＞30分钟、伴大汗/恶心），为后续护理诊断和措施提供依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，变异型心绞痛患者的核心问题可归纳为以下4点：急性疼痛：与冠脉痉挛致心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉“胸骨后压榨性疼痛”，发作时面色苍白、大汗，心电图ST段抬高。活动无耐力：与心肌氧供需失衡、焦虑致体力下降有关依据：张师傅因害怕胸痛发作，拒绝下床活动，自述“走两步就心慌”。焦虑：与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症？”“多久能开车？”，夜间睡眠差（入睡后易惊醒）。潜在并发症：心肌梗死、恶性心律失常、猝死依据：冠脉持续痉挛可能导致心肌细胞坏死（肌钙蛋白升高），或因缺血诱发室速、室颤。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施要“个体化、有依据”。以张师傅为例，我们制定了以下方案：（一）目标1：24小时内疼痛发作次数≤1次，VAS评分≤3分（VAS：视觉模拟评分，0分无痛，10分剧痛）措施：环境与休息：安排单人间，保持室温22-24℃（避免寒冷刺激），发作时立即协助取半卧位，绝对卧床（减少心肌耗氧）；用药护理：硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油时，指导患者“坐位含服，避免低血压”，观察3分钟未缓解可重复（最多3次）；护理目标与措施钙通道阻滞剂（CCB）：地尔硫䓬静脉泵入时，严格控制速度（5-15μg/kg/min），监测心率（＜50次/分需停药）、血压（收缩压＜90mmHg需警惕）；01氧疗：持续低流量吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%（改善心肌供氧）；02疼痛观察：每15分钟评估1次（发作时），记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式，若疼痛＞30分钟或含服硝酸甘油无效，立即通知医生（警惕心肌梗死）。03目标2：3天内可独立完成床边如厕（活动耐力提升）措施：活动分级指导：急性期（1-2天）：床上被动活动（家属协助四肢按摩）；缓解期（3-5天）：床边静坐→站立（每次5分钟）→如厕（有人搀扶）；出院前：病房内慢走（50米/次，2次/天）；监测反应：活动时持续心电监护，若出现胸痛/心率＞110次/分/ST段偏移，立即停止并休息；营养支持：低盐低脂饮食（每日盐＜5g，避免肥肉、动物内脏），少量多餐（避免饱餐后膈肌上抬增加心脏负担）。目标2：3天内可独立完成床边如厕（活动耐力提升）（三）目标3：5天内焦虑评分（GAD-7量表）≤7分（正常范围）措施：认知干预：用“画图法”解释冠脉痉挛（画血管收缩→血流减少→胸痛的过程），说明“规范治疗可控制发作”；情绪安抚：每天晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，张师傅说“担心不能开车养家”，我告诉他“控制好后可恢复轻体力劳动，但需避免熬夜、寒冷”；家庭参与：指导妻子学习“疼痛发作时的应急处理”（保持环境安静、协助含药、拨打护士站），并一起制定“戒烟计划”（从每天15支减到5支，2周内戒断）。目标4：住院期间无并发症发生措施：24小时心电监护：重点观察ST段动态变化（抬高＞1mm提示痉挛）、心律失常（如室早＞5次/分需警惕）；实验室监测：每6小时查心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白），若升高提示心肌坏死；急救准备：床旁备除颤仪、急救药品（肾上腺素、胺碘酮），护士每班次演练“胸痛急救流程”（评估→吸氧→用药→通知医生→记录）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理变异型心绞痛的“危险”在于冠脉痉挛可能从“短暂”发展为“持续”，进而引发以下并发症，护理需“早识别、快处理”：心肌梗死观察要点：胸痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效，伴恶心、呕吐、血压下降；心电图ST段持续抬高＞2小时，肌钙蛋白阳性。护理措施：立即启动“胸痛中心流程”（通知医生、建立静脉通道、准备溶栓/PCI），绝对卧床，持续高流量吸氧（4-6L/min），心理安抚（“我们正在全力处理，您先放松”）。恶性心律失常观察要点：心电监护出现室性心动过速（宽大畸形QRS波，频率＞100次/分）、室颤（波形紊乱无QRS波），患者突发意识丧失、抽搐。护理措施：室速时立即静脉推注胺碘酮150mg（10分钟内），室颤时30秒内除颤（双向波200J），同时胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）。心力衰竭观察要点：患者出现呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。护理措施：取端坐位，双腿下垂（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推呋塞米20mg、西地兰0.2mg，监测CVP（中心静脉压）指导补液。张师傅住院期间，我们曾在夜间发现他心电监护ST段短暂抬高（1mm），立即检查发现他因冷空调温度过低（18℃）诱发痉挛，及时调高温度并含服硝酸甘油后缓解——这就是“早期观察”的重要性。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“预防复发”的关键，我习惯用“五个一”来总结：一本“自我管理手册”213内容包括：发作诱因清单（吸烟、寒冷、熬夜、情绪激动）；用药指导表（地尔硫䓬每日2次，晨起/睡前；阿司匹林晨起空腹；阿托伐他汀睡前服）；4胸痛日记模板（日期、时间、疼痛评分、缓解方式）。一次“情景模拟演练”123让患者和家属模拟“胸痛发作时的处理”：“如果半夜突然胸痛，首先做什么？”——“按床头铃叫护士/拨打120”；“含服硝酸甘油后头晕、出汗怎么办？”——“立即坐下/躺下，防止跌倒”。123一个“生活方式改造计划”戒烟：提供尼古丁贴片（替代疗法），加入“司机戒烟群”（同伴支持）；01饮食：推荐“地中海饮食”（多吃鱼、蔬菜，少红肉），张师傅妻子学会了做“木耳炒西蓝花”“清蒸鲈鱼”；02运动：出院后1个月内以“散步”为主（每日30分钟，心率不超过110次/分），3个月后可尝试打太极拳。03一组“自我监测指标”教会患者测脉搏（晨起静息时）、血压（每日2次，固定时间），记录“异常值”（如脉搏＜50次/分、血压＜90/60mmHg）需及时就诊。一张“随访联系卡”注明主管医生、责任护士电话，出院后第1周、1个月、3个月定期随访，重点询问“胸痛发作次数”“药物副作用”（如地尔硫䓬可能引起便秘、脚踝水肿）。张师傅出院3个月时回院复查，他说：“现在不抽烟了，夜里开长途也会定时下车活动，胸痛一次没犯过！”看着他递来的“戒烟成功证书”，我觉得所有的健康教育都值了。08总结总结变异型心绞痛的护理，是“细节与温度”的结合——从凌晨3点的一次胸痛观察，到出院时一句“有问题随时联系”，护士始终是患者最贴近的“生命守护者”。回顾张师傅的护理过程，我最深的体