循环系统疾病解析：难治性高血压课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循环系统疾病解析：难治性高血压课件01ONE前言

前言作为一名在心血管内科工作近十年的护士，我常常在晨间交班时听到医生说：“3床的血压又没控制住，还是170/110mmHg，属于难治性高血压了。”每当这时，我总会多留意这个患者——他可能是刚做完冠脉支架的退休教师，总说“吃那么多药胃难受”；也可能是开货车的司机，凌晨三点还在高速上，根本记不住按时吃药。这些场景让我深刻意识到，难治性高血压不是简单的“血压高降不下来”，它背后是复杂的病理机制、患者生活的千头万绪，更是我们护理工作者需要深耕的“战场”。根据《中国高血压防治指南》，难治性高血压指在改善生活方式基础上，应用了3种或3种以上合适剂量的降压药物（包括利尿剂）后，诊室血压仍≥140/90mmHg；或使用4种及以上降压药物才能控制血压的情况。这类患者发生心梗、肾衰、脑出血的风险是普通高血压患者的2-3倍。

前言在临床中，我见过太多因血压失控导致的悲剧：62岁的张叔因突发主动脉夹层抢救无效，家属哭着说“他总觉得自己能扛”；45岁的李姐因恶性高血压引发急性肾损伤，从此离不开透析。这些案例时刻提醒我：难治性高血压的护理，不仅要“降血压”，更要“懂患者”。02ONE病例介绍

病例介绍去年冬天，我管过一位让我印象深刻的患者王伯。他68岁，退休工程师，因“反复头晕1年，加重伴恶心2天”入院。门诊测血压200/120mmHg，急诊查心电图提示左心室高电压，血肌酐186μmol/L（正常值53-106μmol/L），尿蛋白（++）。王伯的用药史让我倒吸一口凉气：他在外院先后用过氨氯地平（5mgqd）、贝那普利（10mgqd）、氢氯噻嗪（12.5mgqd），但血压始终在160-180/100-110mmHg波动。入院时他皱着眉说：“护士，我吃了三种药，怎么血压还是高？是不是没救了？”我一边安抚他，一边翻看病历：他有30年吸烟史，每天2包；爱喝老火靓汤，口味重；最近因儿子创业失败，整夜失眠。这些线索像拼图一样，逐渐拼出了他“难治”的原因。03ONE护理评估

护理评估面对王伯这样的患者，护理评估必须“抽丝剥茧”。我们团队从四个维度展开：

病史与用药评估详细追问用药细节是关键。王伯说“按时吃药”，但深入询问发现，他常因晨练忘记吃降压药；觉得“血压降了就能停药”，自行减过贝那普利的量；氢氯噻嗪是利尿剂，他担心“总上厕所”，有时漏服。此外，他长期服用的非甾体抗炎药（因腰腿痛吃布洛芬）也是血压难控的“隐形杀手”——这类药物会抵消部分降压药效果。

身体评估除了常规测血压（我们采用诊室血压+家庭自测+24小时动态血压监测三重评估），王伯的体征提示靶器官损害：心尖搏动向左下移位（左心室肥厚）、双下肢轻度水肿（肾损伤）、眼底检查可见视网膜动脉狭窄（视网膜病变）。

生活方式评估王伯的生活习惯堪称“血压杀手”：高盐饮食（每天盐摄入约12g，远超推荐的5g）、缺乏运动（退休后基本在家看电视）、吸烟（尼古丁会收缩血管）、长期焦虑（儿子创业失败导致交感神经持续兴奋）。

心理社会评估王伯一开始抵触沟通，觉得“高血压是小病”，直到看到肌酐升高的报告才慌了神。他反复问：“是不是要透析了？”这反映出他对疾病认知不足，同时存在恐惧心理。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出王伯的主要护理诊断：血压过高（与药物依从性差、高盐饮食、焦虑状态有关）：诊室血压200/120mmHg，动态血压显示白天平均160/105mmHg，夜间150/95mmHg（正常夜间应比白天低10%-20%）。潜在并发症：急性心脑血管事件、肾功能恶化：血肌酐升高、左心室肥厚均提示靶器官损伤风险。治疗依从性低下（与药物副作用认知不足、不良生活习惯固化有关）：漏服药物、自行减药、拒绝调整饮食。知识缺乏（缺乏难治性高血压的病因、危害及自我管理知识）：认为“血压降了就能停药”“吃咸点没事”。焦虑（与疾病预后、家庭经济压力有关）：睡眠差、反复询问“会不会瘫痪”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对王伯的情况，我们制定了“短期控压、中期改善依从性、长期延缓靶器官损害”的分层目标，并落实到日常护理中。目标1：2周内诊室血压控制在140/90mmHg以下，动态血压白天<135/85mmHg，夜间<120/70mmHg措施：用药护理：与医生协作调整方案（加用螺内酯20mgqd，替换氢氯噻嗪为吲达帕胺2.5mgqd，避免布洛芬），制作“服药提醒卡”（标注药物名称、剂量、时间、常见副作用），贴在王伯床头。每次发药时核对：“王伯，这是早上的氨氯地平和贝那普利，饭后半小时吃，记得吗？”

护理目标与措施血压监测：每日固定时间（晨起、下午4点、睡前）测血压并记录，教会王伯用电子血压计，让他女儿视频学习，确保出院后能正确测量。目标2：住院期间建立规律的低盐饮食、戒烟、适度运动习惯措施：饮食指导：带王伯参观医院营养科的“食物模型”，用他熟悉的“汤勺”做比喻：“1勺盐6克，您平时喝的汤里至少有2勺盐！”制定个性化食谱（如早餐燕麦粥+水煮蛋，午餐杂粮饭+清蒸鱼+凉拌黄瓜），允许他每周1次“低盐版”老火汤（用低钠盐，少放酱油）。戒烟支持：联系医院戒烟门诊，用“尼古丁替代疗法”（贴剂）辅助，王伯烟瘾犯时，陪他在走廊散步，聊他年轻时修桥的故事转移注意力。运动处方：从每日3次、每次10分钟的床边散步开始，逐渐增加到餐后30分钟慢走（心率不超过110次/分），用计步器记录，他看到“今天走了2000步”时，眼睛亮了。

目标3：缓解焦虑，提高治疗信心措施：心理疏导：午休时陪王伯聊天，他说“儿子创业亏了50万”，我回应：“您现在把血压控制好，就是帮他减轻负担呀。”成功案例分享：请同病房血压控制好的患者分享经验，72岁的陈姨说：“我以前也不信，现在按时吃药、吃淡点，血压130/80，还能帮女儿带孙子呢！”王伯若有所思地点头。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理难治性高血压的并发症像“不定时炸弹”，我们护理时必须“眼观六路”。

急性心脑血管事件（如脑出血、心梗）观察重点：王伯入院后，我们每2小时巡视一次，关注是否有头痛加剧、恶心呕吐（颅内压升高）、胸痛（心梗）、肢体麻木（脑卒中）。他有天凌晨说“后颈发紧”，我们立即测血压185/115mmHg，报告医生后调整了硝苯地平缓释片剂量，避免了一次危机。护理：床头抬高15-30（降低颅内压），保持环境安静，避免用力排便（备开塞露），指导他“有任何不舒服，哪怕是轻微头晕，都要马上按铃”。

肾功能恶化观察重点：记录24小时尿量（王伯入院时尿量约1200ml/天，正常应>1500ml），监测血肌酐、尿素氮变化。他的尿蛋白从（++）转为（+）时，我们及时鼓励：“您的肾脏在慢慢恢复！”护理：限制蛋白质摄入（0.8g/kg/天，以优质蛋白如鸡蛋、牛奶为主），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。

药物副作用王伯用螺内酯后出现轻微乳房胀痛，我们提前告知这是常见反应，“停药后会消失，别担心”；贝那普利引起干咳，教他含服蜂蜜缓解，避免自行停药。07ONE健康教育

健康教育出院前3天，我们为王伯和家属开了“小课堂”，内容贴近他们的生活：

用药“三不原则”01.不自行增减：“药不是糖，多吃可能低血压，少吃血压又高。”02.不忘服：把药盒放在早餐碗旁边，设置手机闹钟。03.不随意换药：“如果出现副作用，先联系医生，别自己换其他降压药。”

生活方式“五个一”1一克盐：用限盐勺（5g/天），少吃腌菜、酱油。2一斤菜：每天500g蔬菜（如芹菜、菠菜），200g水果（苹果、香蕉）。3一万步：每天走6000-8000步（根据体力调整），避免清晨6-10点（心脑血管事件高发时段）剧烈运动。4一支烟不抽：“戒烟第1天很难，第1周会咳嗽，第1个月就舒服了，我们一起加油！”5一份好心情：教王伯用“正念呼吸法”（每天睡前闭眼，专注呼吸10分钟），和儿子约定“每周通2次电话，不说烦心事”。

监测与随访教王伯制作“血压日记”（日期、时间、血压值、用药、饮食、运动），出院后2周复查血压、血肌酐，1个月后心内科随访调整用药。08ONE总结

总结王伯出院时，血压稳定在135/85mmHg，肌酐降至142μmol/L，他握着我的手说：“护士，我现在每天自己测血压，盐也吃得少了，儿子说我气色好多了。”这句话让我想起刚入职时带教老师说的：“护理难治性高血压，要像园丁修剪盆栽——既要修剪杂乱的枝桠（不良习惯），也要浇灌养分（知识与信心），才能让‘血压树’健康生长。”回顾这个病例，我深刻体会到：难治性高血压的护理不是“头痛